原发性皮肤腺样囊性癌

南*雪

1.临床资料
患者男，75岁，因“左上臂皮肤斑块13年，术后复发7年”于2021年10月12日至我院住院治疗。13年前患者发现左上臂皮肤上出现一暗红色绿豆大小丘疹，未予重视及治疗，皮损逐渐增大，形成斑块（具体大小不详），外院予手术切除治疗。7年前上述部位再次出现斑块并逐渐增大，偶有轻微疼痛不适。既往史：30多年前患有甲型肝炎，已治愈；有2型糖尿病病史15余年；余无特殊。皮肤专科检查：左上臂伸侧可见一3.0 cm×3.5 cm×0.5 cm大小暗红色隆起性斑块，颜色均匀，境界清楚，表面凹凸不平，无破溃、渗液，质地较硬，活动度差，轻微触痛（图1）。

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实验室检查：血常规、大小便常规、凝血功能、肿瘤标记物正常；生化分析:葡萄糖 12.47 mmol/L，肝肾功能、血脂、电解质未见异常；梅毒、艾滋病、丙肝抗体阴性。体表包块彩超：左上臂皮损包块皮下弱回声。涎腺彩超、甲状腺及颈部淋巴结彩超、乳腺及腋窝淋巴结彩超、腹部泌尿系彩超均未见明显异常。头颅CT、胸部高分辨CT、全身骨扫描均未见明显异常。相关检查完善无明显手术禁忌，于2021年10月13日在局部浸润麻醉下行皮肤肿瘤扩大切除术+Mohs显微描记术+旋转皮瓣形成术，术后给予清洁换药、对症支持等治疗。术后组织病理（图2A~2C）：病变主体位于表皮下，与表皮无明显关系，肿瘤由肌上皮及腺上皮两类细胞组成，排列呈筛状、腺样，可见真腺腔及假腺腔形成，部分区域向皮脂腺方向分化，呈浸润性生长，可见神经侵犯，未见确切脉管侵犯，符合皮肤附件源性低恶性肿瘤。免疫组化（图3）：肿瘤细胞CK-pan(腺上皮+)，CK5/6(肌上皮+)，CD117(腺上皮+)，CK7(腺上皮+)，EMA(腺上皮+)，P63(肌上皮+)，Ki-67热点区阳性率约15%，S-100(-)，Ber-EP4(-)，CEA(-)，GCDFP-15(-)。结合临床表现、病理检查及免疫组化检查结果，行相关术前检查排除其他部位转移或来源，诊断为原发性皮肤腺样囊性癌。术后随访6个月，无复发。

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2 .讨论
原发性腺样囊性癌(primary adenoid cystic carcinoma，PACC)是一种临床少见的恶性肿瘤，多发生于唾液腺、甲状腺、乳腺以及上下呼吸道等多种腺体器官[1]，原发性皮肤腺样囊性癌(primary cutaneous adenoid cystic carcinoma，PCACC)临床 更为罕见。PCACC来源尚不完全清楚，有报告可能来源于皮脂腺的PCACC[2]。本例患者病理示部分区域向皮脂腺方向分化，进一步提示PCACC可能来源于皮脂腺。MYB基因异常与PCACC有 关。Lv等[3]通过对6例PCACC患者进行免疫染色检查，发现5例存在MYB易位，4例存在MYB原癌基因、MYB转录因子蛋白。PCACC好发于50岁以上的中老年人群，多见于头颈部、上肢，其次为躯干和下肢，表现为缓慢增大的皮下结节或皮肤斑块[2,4]，肿瘤具有局部侵袭性及嗜神经性， 该特点与局部易复发有关[5]。PCACC很少发生局部淋巴结合远处器官转移，偶见发生累及肺、骨、肝和脑等器官的远处转移[1]。其典型病理为肿瘤与表皮无连结，病变位于真皮内，呈弥漫浸润性生长，具有嗜神经现象，肿瘤由腺样或筛状瘤细胞团和许多小的实体性上皮细胞团块组成[6]。免疫组化中腺上皮细胞常表达EMA、CD117、CK7，肌上皮细胞表达p63[1,7]。结合本例患者临床表现、组织病理及免疫组化结果，诊断PCACC明确。

PCACC需要与皮肤腺样基底细胞癌、大汗腺癌筛状亚型、皮肤转移性腺癌等疾病相鉴别。皮肤腺样基底细胞癌肿瘤细胞呈浸润性生长，与表皮相连，无嗜神经现象，免疫组化CD117、CK7、CEA、EMA通常为阴性。大汗腺癌筛状亚型显微镜下可见嗜碱性的肿瘤细胞排列成筛状结构，细胞核异型性明显，有亲表皮性现象，无嗜神经现象，免疫组化可见CEA阳性表达。皮肤转移性腺癌可以找到原发病灶，免疫组化CEA一般为阳性，而PCACC CEA多为阴性[6-9]。

PCACC目前尚无广泛认可的治疗方法，治疗建议主要来源于少量期刊发表的文献报道，治疗的主要方法包括完整的手术切除和术后放化疗，扩大手术切除是目前的主要治疗手段，术中可行Mohs显微描记术，尽量保证完整切除肿瘤，减少术后复发，怀疑局部淋巴结转移可行淋巴结清扫术，远处转移较少见，术后可视情况联合化疗[1,4,10]。PCACC 术后5年和10年生存率分别为87.0%和76.0%，其中年龄、肿瘤分期是影响生存率的重要因素[11]。近年来，研究发现腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma,ACC)中存在许多潜在的分子靶点，包括SOX10、EFGR、c-KIT过表达，MYB-NFIB融合，PIK3CA21、NOTCH1、20PTEN突变等[1]，靶向治疗有望成为PCACC治疗新的突破方向。本例患者相关术前检查未见局部淋巴结及远处器官转移，给予皮肤肿瘤扩大切除术+Mohs显微描记术+旋转皮瓣形成术，术后未行放化疗，随访6个月，无复发。

   
[参考文献]
[1]白培明,程必盛,刘子明,等.阴囊原发性腺样囊性癌1例报告并文献复习[J].现代肿瘤医学,2021,29(21):3847-3850.
[2]马新军.原发性皮肤腺样囊性癌1例[J].山东大学学报(医学版),2016,54(12):95-96.
[3]LV J J, REN M, CAI X, et al. Primary cutaneous adenoid cystic carcinoma: a clinicopathologic, immunohistochemical, and fluorescence in-situ hybridisation study of 13 cases[J]. Histopathology,2022,80(2):407-419.
[4]TAKEGAWA M,KAKUDO N,MORIMOTO N, et al. Primary cutaneous adenoid cystic carcinoma on the lower leg[J].J Surg Case Rep, 2019, 6:rjz201.
[5]TEMNITHIKUI B, RUNGRUNANGHIRANYA S, LIMTANYAKUL P, et al. Primary cutaneous adenoid cystic carcinoma of the scalp: a case report, immunohistochemistry and review of the literature[J].Skin Health Dis, 2022, 2(2):e118.
[6]庞洪菊, 方杰, 袁伟. 皮肤腺样囊性癌1例[J]. 中国皮肤性病学杂志, 2014, 28(2):187-189,191.
[7]ALKAN B I, BOZDOGAN O, KARADENIZ M, et al. Two different cell populations is an important clue for diagnosis of primary cutaneous adenoid cystic carcinoma: immunohistochemical study[J]. Case Rep Pathol, 2017:7949361.
[8]田亮, 邢荣格, 刘晓庆, 等. 肛周腺样基底细胞癌一例[J]. 中华病理学杂志, 2019, 48(6):493-495.
[9]李东斌, **华, 吴鸿雁, 等. 阴囊部皮肤原发性腺样囊性癌1例报告及文献复习[J]. 现代肿瘤医学, 2012, 20(2):383-386.
[10]KIM J E, ROH M R, CHUNG K Y. Immediate umbilical reconstruction after a mohs micrographic surgery for primary utaneous adenoid cystic carcinoma arising in the umbilicus[J].Ann Dermatol, 2019, 31(6):669-672.
[11]BEHBAHANI S, WASSEF D W, POVOLOTSKIY R, et al. Analysis of characteristics and survival of primary cutaneous adenoid cystic carcinoma of the head and neck[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2021,130(1):12-17.


作者：罗辉，吴炜，邓玲俐，鲁青莲，蒋亚辉，杨和荣
来源：  皮肤性病诊疗学杂志 公众号
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