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临床资料
患者女，33岁。因左上臂结节切除术后1个月，下肢红斑伴发热1周就诊。患者1个月前无明显诱因左上臂内侧出现红色皮下结节，直径约4 cm，邻近皮肤皮温升高，表面皮肤完整无破溃，当地医院怀疑脂肪瘤,予手术切除(未行病理组织活检)。拆线后手术切口处可见一窦道，伴黄色透明渗液，窦道周围可见红斑、质硬。窦道处予持续换药及引流条引流，窦道及红斑未见消退。皮损处红斑逐渐增大，质实伴触痛，并泛发至双下肢，散在疼痛性结节。患者就诊前一周出现持续发热，高体温41 ℃，同时双下肢皮损不断增多、增大,形成大小不一红色斑块，部分融合成片。否认特殊物质接触史及药物过敏史，个人史无特殊，家族无类似疾病患者。
体格检查：患者急性痛苦面容，左侧腋窝可触及肿大淋巴结，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，脾下缘距肋下2 cm，双侧踝部轻度凹陷性水肿，余未见明显异常。皮肤科检查：左上臂内侧皮肤红肿，局部有硬结节形成，大小约8.5 cm×6.3 cm，皮温升高，触痛明显，中央可见一窦道，有黄色透明液体渗出（图1A），双下肢近踝部散在十余个大小不等红色结节性斑块，边界欠清，皮温升高，有明显压痛（图1B）。
实验室检查：血常规：白细胞1.58×109/L↓，中性粒细胞1.21×109/L↓，血红蛋白83 g/L↓，降钙素原0.114 ng/mL↑，C反应蛋白53.28 mg/L↑，血沉35 mm/h↑，血小板150×109/L，甘油三酯1.01 mmol/L,血浆纤维蛋白原3.23 g/L。肝肾功能、凝血、自身免疫抗体均无明显异常。左上臂B超及CT均考虑感染性炎性病变，腹部CT提示脾大，占7个肋单元。先后予哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5 g每8 h一次、头孢唑林抗感染0.5 g每天1次，体温仍维持在39 ℃以上，双下肢红斑数量增多，左上臂红斑范围进一步扩大。骨髓穿刺活检提示粒系成熟障碍，红系增生明显活跃，网状细胞占1.0%，可见个别噬血细胞。左上臂皮损组织病理检查（图2A、2B）：表皮正常，真皮血管周围、附属器及脂肪组织周围见大小不一异型淋巴样细胞浸润，可见脂肪坏死。免疫组化染色示(图3)：CD3(+)、CD4(-)、CD5(+)、CD8(+)、CD56(-)、颗粒酶 B(+)、TIA-1(+)、TCRγδ(+)，Ki-67（约90%+）。EB病毒相关抗原、病毒定量、原位杂交为阴性。活检处TCRG基因重排检测在目标条带范围内可见单克隆性扩增峰。全身PET-CT示：全身多处皮下及脂肪间隙不同程度异常浓聚，以左侧前臂尤为明显。左侧腋窝、右侧髂外血管旁、双侧腹股沟区多发淋巴结增大及高密度影，双下肢散在数十个代谢增高影，全身骨髓放射性分布弥漫性增高；左侧腋窝皮下异常浓聚影 （图4A、4B）。患者持续发热，予多种抗感染药物治疗未见明显好转，血培养及病原体结果阴性，因此进一步完善相关检验：血清铁蛋白＞997.04 μg/L↑；自然杀伤（NK）细胞绝对值计数26个/μL↓，活性下降；EB病毒抗体4项，原位杂交EBER均为阴性。
诊断：①原发性皮肤γδT细胞淋巴瘤;②噬血细胞性淋巴组织细胞增多症。使用联合化疗方案CHOP+VP-16（环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+**+依托泊苷），治疗1周后体温逐渐下降至正常，2周后四肢结节疼痛减轻，缓慢消退。治疗2周后复查部分指标较前恢复：白细胞3.19×109/L，中性粒细胞2.45×109/L，C反应蛋白23.35 mg/L，余指标基本同前。随后继续定期化疗，下肢及左侧前臂结节逐渐缩小(图1C)。患者化疗3个月后，再次出现胸前区、左侧下颌红色结节，伴发热，遂改用化疗方案GVD（多柔比星脂质体+长春地辛+吉西他滨）治疗。1个月后复查PET-CT示原病灶处仍有残余高代谢灶，患者出现反复发热，口腔黏膜溃疡症状，予对症处置后好转，随后多次修改化疗方案并予信迪利单抗治疗，多次复查仍有反复新发病灶，遂于1年后行造血干细胞移植术，现患者症状控制平稳，检验结果基本正常，仍在随访中。
2 讨论
原发性皮肤γδT细胞淋巴瘤（primary cutaneous gamma-delta T-Cell lymphoma, PCGD-TCL）是一种罕见的侵袭性外周T细胞淋巴瘤，在皮肤T细胞淋巴瘤中占比不到1%[1]。PCGD-TCL好发于成年人，无明显性别差异[2]。皮肤表现为多发性快速进展的斑块、结节、溃烂等，常见于四肢，其他部位如躯干、面部也可发生[3-4]，发病过程可伴有发热、肝脾淋巴结肿大等全身症状[5]，本病例临床表现符合上述特征。
PCGD-TCL可见3种主要的组织学模式：亲表皮型、真皮型和皮下型。其中皮下型的皮损常为脂膜炎样表现，组织病理上表现为淋巴瘤细胞环绕脂肪细胞[6]，本病例均符合此特点。皮下型PCGD-TCL病程大多较短且具有高度侵袭性，预后差，中位生存期为15个月[7]。
本病需要与深在性红斑狼疮、脂膜炎及其他类型T细胞淋巴瘤等疾病相鉴别，病理上可呈现不同模式影响皮肤各层，不具备特征性，因此明确PCGD-TCL诊断依赖于免疫组化和TCR重排结果。免疫组化通常表现为CD3(+)、CD4（-）、CD8（-）、CD56（+）、颗粒酶B（+）、TIA-1（+），但是有部分病例表现为CD8（+）或CD4（+）[8]，本病例CD4（-）、CD8（+），且CD8为强阳性表达，既往也有类似病例的报道，但是在对这些病例的荟萃分析中并未发现CD8(+)的病例和其他病例在临床表现和预后上的差异性[6,8-9]。值得注意的是，CD8（+）的病例在临床表现和免疫组化上与原发性皮肤CD8(+)侵袭性T细胞淋巴瘤十分相似，鉴别要点是PCGD-TCL主要表达T细胞受体（TCR）的γ链和δ链，而后者表达TCR的α和β链[6]，所以聚合酶链反应可以检测到特征性的TCR单链重排[10]。本病例通过免疫组化结合TCR重排结果，明确了PCGD-TCL诊断。
噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）又称噬血综合征，多见于恶性肿瘤或严重感染的患者，在肿瘤患者中通常在自然病程的早期或诊断后1年内出现[11]。本病例在术后1个月即出现了HLH，结合患者病史，考虑与淋巴瘤迅速进展有关。HLH的特征包括持续发热、血细胞减少、肝脾肿大、骨髓涂片可见噬血现象等[12]。HLH被认为是PCGDTCL患者在终末期的并发症之一，出现在部分病情迅速进展的患者中，死亡率报道由26.5%~74.8%不等[13-14]。HLH从发病到全身多器官受累具有渐进的过程，因此对于PCGD-TCL患者，需要及时评估全身情况，以鉴别是否合并HLH的可能性，并及时予以处理[14-15]。此外，有研究表明皮下型PCGD-TCL，特别是临床表现和组织病理与红斑狼疮性脂膜炎高度相似的患者更易合并HLH，这可能与TCR-δ链的亚型有关，Vδ2亚型比Vδ1亚型更易出现上述表现，但机制有待进一步研究[14,16]。目前PCGD-TCL合并HLH大多为个例报道，没有对应的治疗指南,因此通常结合两者治疗方案控制疾病进展。PCGD-TCL最常见的初始方案是环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、**、足叶乙甙(CHOP-E) [17]。HLH的初始方案为依托泊苷加**（VP-16）[12]。参考PCGD-TCL和HLH的化疗方案，本患者方案制定为CHOP+VP-16，治疗后病情较前好转，表现为体温降至正常、四肢红色疼痛性斑块消失、血细胞指标明显回升、CRP明显下降等。
PCGD-TCL可通过临床表现、病理活检、免疫组化及PET/CT结果确诊，当合并反复高热、脾大等全身症状时需注意合并HLH的可能性。本病例主要表现为皮肤红斑、结节、斑块伴持续性高热，曾被误诊为脂肪瘤，使用多种抗生素后症状无改善，完善多项检查后最终被诊断PCGD-TCL合并HLH。本病例从发病到确诊仅一个半月，皮损快速进展发展成致命的噬血细胞综合征，由此可见PCGD-TCL合并HLH恶性程度很高。在及时完善相关检查和治疗后，明确诊断并及时使用相应治疗方案后，患者症状得以缓解，但在之后的随访过程中病情仍多次复发，调整治疗方案后效果不明显，最终进行了造血干细胞移植术，术后症状控制平稳。
[参考文献]
[1]MEAWAD H, SONG J Y, ULRICKSON M L, et al. Primary cutaneous gamma-delta T-cell lymphoma mimicking anaplastic lymphoma kinase-1-Negative anaplastic large cell lymphoma: a case report[J]. Am J Dermatopathol,2022,44(1):62-65.
[2]GOYAL A, O′LEARY D, DUNCAN L M. The significance of epidermal involvement in primary cutaneous gamma/delta (γδ) T-cell lymphoma: a systematic review and meta-**ysis[J]. J Cutan Pathol,2021,48(12):1449-1454.
[3]陈敬德，杜华，罗洋，等. 面部原发性皮肤γ/δT细胞淋巴瘤一例[J]. 实用皮肤病学杂志, 2015,8(6):469-471.
[4]BAXI K D, RATHOD S P, CHAUDHARY R G, et al. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma[J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol,2020,86(5):606.
[5]KEMPF W, MITTELDORF C, BATTISTELLA M, et al. Primary cutaneous pe**heral T-cell lymphoma, not otherwise specified: results of a multicentre European Organization for research and treatment of cancer (EORTC) cutaneous lymphoma taskforce study on the clinico-pathological and prognostic features[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol,2021,35(3):658-668.
[6]AGBAY R L M C, TORRES-CABALA C A, PATEL K P, et al. Immunophenotypic shifts in primary cutaneous γδ T-cell lymphoma suggest antigenic modulation:a study of cequential biopsy specimens[J]. Am J Surg Pathol,2017,41(4):431-445.
[7]STOLL J R, WILLNER J, OH Y, et al. Primary cutaneous T-cell lymphomas other than mycosis fungoides and Sézary syndrome. Part I: clinical and histologic features and diagnosis[J]. J Am Acad Dermatol,2021,85(5):1073-1090.
[8]GOYAL A, O′LEARY D, DUNCAN L M. The significance of epidermal involvement in primary cutaneous gamma/delta (gammadelta) Tcell lymphoma: a systematic review and meta-**ysis[J]. J Cutan Pathol,2021,48(12):1449-1454.
[9]GUITART J, WEISENBURGER D D, SUBTIL A, et al. Cutaneous γδ T-cell Lymphomas:a spectrum of presentations with other cytotoxic lymphomas:a spectrum of presentations with other cytotoxic lymphomas[J]. Am J Surg Pathol,2012,36(11):1656-1665.
[10]VON DUCKER L, FLEISCHER M, STUTZ N, et al. Primary cutaneous gamma-delta T-cell lymphoma with long-term indolent clinical course initially mimicking lupus erythematosus profundus[J]. Front Oncol,2020,10:133.
[11]LEE D E, MARTINEZESCALA M E, SERRANO L M, et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis in cutaneous T-cell lymphoma[J]. JAMA Dermatol,2018,154(7):828-831.
[12]CANNA S W, MARSH R A. Pediatric hemophagocytic lymphohistiocytosis[J]. Blood,2020,135(16):1332-1343.
[13]CESAR ANTONIO EGUES D, JAIME C, LIZBETH PATRICIA C, et al. Clinical characteristics and prognostic factors in patients with hemophagocytic syndrome[J]. Int J Rare Dis Disord,2020,3(2):20.
[14]HAGHAYEGHI K, PATEL D, RICE S M, et al. Primary cutaneous gamma-delta T-cell lymphoma masquerading as leukemia cutis in a patient recently diagnosed with small lymphocytic lymphoma: Clues to the diagnosis[J]. J Cutan Pathol,2022,49(12):1015-1020.
[15]CAUDRON A, BOUAZIZ J D, BATTISTELLA M, et al. Two atypical cases of cutaneous gamma/delta T-cell lymphomas[J]. Dermatology,2011,222(4):297-303.
[16]DANIELS J, DOUKAS P G, MARTINEZ ESCALA M E, et al. Cellular origins and genetic landscape of cutaneous gamma delta T cell lymphomas[J]. Nat Commun,2020,11(1):1806.
[17]SAITO T, MATSUNO Y, TANOSAKI R, et al. Gamma delta T-cell neoplasms: a clinicopathological study of 11 cases[J]. Ann Oncol,2002,13(11):1792-1798.
作者：汤竣弛、黄雪沂、张文雍、何琳、胡海涛、杨斌
来源： 皮肤性病诊疗学杂志 公众号
（ 转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请通过 邮箱（zlzs@120.net）通知我们，我们将第一时间处理，感谢。）
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发表于 2023-4-28 15:07
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