儿童色素减退型蕈样肉芽肿

与*

临床资料

患儿男，4岁，全身散发绿豆大小色素减退斑半年余，加重1个月。于2019年11月至我院就诊。患儿半年余前无明显诱因右前臂内侧出现点滴红斑，微高于皮面，后皮损区皮肤稍变黑、变硬，表皮脱落，形成边界清晰的绿豆大小色素减退斑。皮损逐渐加重泛发全身，呈圆形、椭圆形色素减退斑，直径均约0.5 cm，部分上覆细小鳞屑。患儿平素体健，否认家族中类似病史。体格检查：一般状况良好，心、肺、腹未见异常。皮肤科检查：颈部、胸、背及四肢可见多发类圆形或圆形色素减退斑，境界清楚，未见融合，部分白斑中央见暗红色丘疹及斑片，表面干燥，覆盖少许白色鳞屑，左手背有两颗高于皮面黑色斑丘疹（图1A、1B）。

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Auspitz征阴性。全身未触及肿大淋巴结。皮肤镜检查：镜下呈红褐色背景，皮损呈不规则增生，可见点状血管，皮损边界清楚。皮损组织病理活检：表皮灶性角化不全，基底细胞液化变性，淋巴样细胞进入表皮内，少许核扭曲，见空晕，真皮浅层较多淋巴组织细胞苔藓样浸润，少许细胞轻异性（图2A、2B）。

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免疫组化示(3A~3D)：CD20(-)、CD79a(-)、CD3(+)、CD4少许(+)、CD5(+)、CD7(+)、CD8(+)、CD4与CD8比例为1:4；CD30约30%细胞(+)、CD68散在少量细胞(+)、TIA-1(+)、Ki-67约30%(+)。EBER原位杂交：(-)。根据患者临床表现、组织病理和免疫荧光，诊断为色素减退型蕈样肉芽肿,予盐酸氮芥溶液治疗，目前失访。

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讨论

色素减退型蕈样肉芽肿（hypopigmented mycosis fungoides，HMF）是皮肤T细胞淋巴瘤中蕈样肉芽肿的一种亚型。而HMF细胞是一种惰性细胞，根据蕈样肉芽肿临床分期，很少超过斑块期。HMF通常好发于儿童。最早于1973年由Ryan等［1］首次报道，在已报道的病例中年龄最小的仅10个月［2］，深色皮肤人群和亚洲人患病较多［3-4］。目前尚不清楚色素减退的病理生理学机制。本病可引起黑色素细胞变性、黑素生成异常和黑素小体转移障碍等［1］。色素减退型蕈样肉芽肿的皮肤镜表现主要为皮纹明显，见白色糠秕状鳞屑，橙黄色斑片状区域，可见网格状或波点状色素减退无结构区域，可见点状、短细状的血管。本例患儿皮肤镜可见红褐色背景下点状血管，与报道［5］相符。

Rodney等［6］收集的12个HMF病例的组织病理片，有以下共同特征：浅表血管周围淋巴细胞浸润，基底核排列不规则、凹陷或小脑状，呈不典型淋巴细胞。这些非典型淋巴细胞单独或成群分布，形成Pautrier’s微脓肿。组织病理中以CD8为主浸润7例(58.3%)，CD4占优势3例(25%)，CD4/CD8混合浸润2例(16.7%)。在所有病例中，CD7染色部分或完全丢失。Castano等［7］收集的20例儿童HMF 免疫组化均提示CD7+细胞减少，与经典的MF 淋巴细胞CD4高阳性不同，HMF患者主要表现为CD8+增多，CD4 : CD8比例在1:1~1 : 8不等，少许可见CD30少许增多。

HMF患者通常有长时间的色素减退型病变，临床表现不具有特异性，常表现为大小不等的类圆形色素减退斑、色素脱失斑，可覆于稀疏鳞屑，主要分布于躯干及四肢近端，特别是臀部和下肢，也可出现在面颈部，大多无自觉症状，也可有不同程度的瘙痒。临床上需与白色糠疹、白癜风和副银屑病等鉴别。HMF病理表现主要为基底细胞空泡样变性、黑素细胞部分缺失、真皮**淋巴细胞浸润；白癜风表现为基底细胞膜局灶性增厚，黑色颗粒完全缺失及**层散在淋巴细胞,且其皮肤镜及wood灯可观察到瓷白色荧光；点滴状副银屑病红斑、丘疹消退后可遗留暂时性色素减退斑片［8］。本例患儿色素减退斑曾出现过红斑丘疹样皮损，完善病理活检及免疫组化后可排除炎症后色素减退斑，且点滴状副银屑病无淋巴细胞亲表皮现象，由此可排除该病。本病临床特异性差异不大，发病至诊断间隔大约在7个月~24年(平均5.3年)［6］。

本患者病理检查并未发现MF特征性表现——Pautrier’s微脓肿，未能明确鉴别及诊断，故行免疫组化检测。免疫组化示CD8明显（+），且CD4与CD8比例为1:4，故可诊断为HMF。在治疗方面，HMF患者并没有建立固定的治疗模式。国内外多个报道均以NB-UVB、PUVA、氮芥、糖皮质激素等治疗手段为主，效果良好，有个别病例达到了痊愈［9］，但这些治疗后期的复发率较高，消退期在2个月到数年不等。Castano等［7］对35例HMF患儿分别给予NB-UVB、PUVA、糖皮质激素治疗，仅5例达到治愈，7例在停止治疗后复发。大多数患者需要重复光疗来维持和控制病变。对于局限性斑块患者，氮芥以及糖皮质激素治疗效果佳，但广泛斑块疾病患者通常需要光疗。建议结合患者年龄及皮疹分布形态部位，选择合适的治疗方法［10］。

[参考文献]
[1]RYAN E A,SANDERSON K V,BARTAK P,et al.Can mycosis fungoides begin in the epidermis? a hypothesis[J]. Br J Dermatol,1973,88(5): 419-429.
[2]TSIANAKAS A,KIENAST A K,HOEGER P H.Infantile-onset T-cell lymphoma[J]. Br J Dermatol,2008,159(6):1338-1341.
[3]ASCHEBROOK-KILFOY B,COCCO P,LA VECCHIA C,et al.Medical history, lifestyle, family history, and occupational risk factors for mycosis fungoides and sézary syndrome: the interlymph non-hodgkin lymphoma subtypes project[J]. J Natl Cancer Inst Monogr,2014，2014(48):98-105.
[4]HODAK E,AMITAY-LAISH I,FEINMESSER M,et al.Juvenile mycosis fungoides: cutaneous T-cell lymphoma with frequent follicular involvement[J]. J Am Acad Dermatol，2014，70(6):993-1001.
[5]余时娟.色素减退型蕈样肉芽肿的研究进展[J].儿科药学杂志,2019,25(10):58-62.
[6]RODNEY I J,KINDRED C,ANGRA K, et al.Hypopigmented mycosis fungoides: a retrospective clinicohistopathologic study[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol,2017,31(5): 808-814.
[7]CASTANO E,GLICK S,WOLGAST L, et al. Hypopigmented mycosis fungoides in childhood and adolescence: a long-term retrospective study[J]. J Cutan Pathol,2013,40(11): 924-934.
[8]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2010.
[9]SIVANAND A,SURMANOWICZ P,ALHUSAYEN R,et al.Immunotherapy for cutaneous T-cell lymphoma: current landscape and future developments[J]. J Cutan Med Surg,2019,23(5):537-544.
[10]JAWED S I,MYSKOWSKI P L,HORWITZ S, et al.Primary cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides and sézary syndrome): part Ii. prognosis, management, and future directions[J]. J Am Acad Dermatol，2014，70(2):223.

作者： 卢柳君
来源:皮肤性病诊疗学杂志 公众号
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