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[临床经验交流] 浅议糖尿病

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发表于 2022-11-4 08:40 | 显示全部楼层 |阅读模式

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     不知从什么时候开始,尤其是最近几年,越来越多的亲朋好友诊断为糖尿病。最近某自媒体披露骇人听闻的数据:中国成年人糖尿病患者高达12.8%,同时还有35.2%的糖尿病前期患者(空腹血糖尿调节受损和糖耐量异常)。如此说来,我国有近一半人口与糖尿病密切相关!如果这个数据是翔实的,那么防止糖尿病将会是我国医疗卫生界的头等大事,甚至要提升到政治高度的。
      与糖尿病结缘源于上世纪九十年代末,妻子的姑妈长年被心脏病折磨,但辗转多家医院均未能明确诊断,所以治疗也只能是对症安慰性的。其每次心脏病发作(主要表现为心悸,即俗话讲的心理发慌,可能是原因不明的频发阵发性室上性心动过速)均要服用某民间草医之不知名草药,疗效很好,但服之须忌盐半年左右!发病之苦可想而知。后来在求医途中突发急症时才发现患有糖尿病,并因糖尿病急性并发症而不治,殁年不满六十。作为侄女婿,此前时常为之中药调理,深得信任。然而自始至终却未能察觉其罹患糖尿病,错失及早干预之良机,时至今日仍深缠愧疚之中!正因如此,一直视糖尿病为大敌,警而惕之,这二十年多年来,时时关注糖尿病相关讯息。并致力于某二甲民营医院的糖尿病专科建设。
      糖尿病的实质是糖毒性对血管神经的损害。目前的认识是遗传与环境因素双重作用下,人体糖代谢机制紊乱,过多的葡萄糖停留在人类的脉管系统内,最终导致脉管系统功能崩溃,器官组织功能障碍(血流量大的组织器官如脑心肾更易受累),进而导致严重的临床综合征。迄今为止,导致葡萄糖细胞内外分布失衡的机制尚未阐明,当下重点探索的是细胞外葡萄糖堆积对生命过程的影响,然而细胞内葡萄糖堆积将导致怎样的病理生理改变以及对机体的影响尚未深入研究。目前针对糖尿病的治疗几乎都集中在降低血糖浓度上,但是它们对糖尿病仅仅起到延缓病情进展的作用,而且这个延缓作用还是理论上的(客观效果尚乏大样本多中心的随机对照研究数据)。由于缺乏血糖连续动态监测设施,再加上糖尿病缺乏主观症状与客观体征,所以糖尿病的血糖控制是难以客观掌握的。主流医学的观点是早期、及时、积极、连续、全程、综合干预来有效遏制糖尿病的急慢性并发症,但这个观点同样缺乏令人信服的临床数据支撑!因为越来越多的脑梗塞冠心病肾功能衰竭患者继发于糖尿病。总是觉得糖尿病的临床治疗要另辟蹊径,降低糖毒性可能更重要。而且我们还观察到相同血糖水平的糖尿病患者,其靶组织及靶器官损害程度大相径庭,为什么会出现这种现象?个体差异的病理生理基础是什么?希望相关基础研究人员多多予以关注。
      可能受传统文化影响,糖尿病患者的饮食控制方面,存在着太多似是而非的奇谈怪论。更有甚者,干脆搬出道家的“辟谷”之术来抵御糖尿病。糖尿病的发生与人体的糖代谢机制紊乱有关,绝对不是过多地食用葡萄糖或其它高糖食物导致的。通过节食甚至断食等极端方式来控制血糖是愚不可及的举动。在糖代谢机制紊乱的前提下节食,那么维持过高的血糖水平只能通过脂肪分解,不但消瘦不可避免,而且脂肪分解不全产物——酮体则会大量形成,过多的酮体堆积则会产生糖尿病急性并发症——酮症酸中毒。这是可危及生命的急性并发症,对合并有其它基础疾病的患者尤其如此。糖尿病患者应当获得饮食处方,这个处方根据患者的体力劳动状况,确定其每日所需要的总热量,然后再根据其饮食习惯分配至每餐次。
      与饮食疗法一样,糖尿病运动疗法也存在诸多的问题。可能原因是缺乏相关专业人员参与。医师不太可能同时又是运动专家。运动对糖尿病的作用并不是通过耗能来降低血糖水平,它更多地体现在改善胰岛素抵抗,让肝脏与发达的肌肉系统尽可能多地贮存糖元,但不适当的运动甚至非常有害。因此运动也要有相应的处方,针对不同个体提供不同的运动方案,让运动成为其生活的重要组成部分。并通过相应的专业辅导,让糖尿病患者喜闻乐见并积极参与各种适宜的体育运动。让糖尿病患者在运动中获得信心、**和快乐!
      血糖监测是糖尿病治疗的重中之重!佩戴式连续、动态、长期血糖监测设施已经应用于临床,但还是缺乏便携式动态连续监测设备。据说有的苹果8手表已经具备血糖与血压连续监测功能。临床上期待着类似的便携式血糖监测设备早日面世,届时就可以根据患者24小时血糖波动规律而确定治疗方案,从药物的选择到佳给药时间均可以得到满意的解决。目前,许多医院已经配备了血糖动态监测设备,可能对其价值认识不足以及费用等原因,医患双方对之均不感兴趣。总觉得如果住院患者的血糖波动规律都无从知晓,那么住院的意义在哪里呢?
      糖尿病的治疗药物目前相当丰富,从阵容齐备的胰岛素家族、传统促胰岛素分泌剂、非磺酰脲类促胰岛素分泌剂、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、二肽基肽酶-4抑制剂、胰高血糖素样肽-1激动剂(GLP-1)、钠-葡萄糖协同转运体抑制剂(GLP-1)到中医药等,但最经典最有效的药物还是胰岛素家族。但可能主要是传统观念的影响,糖尿病患者对胰岛素疗法还是普遍抵触的。很多患者甚至因为对胰岛素的抵触情绪而错失佳干预机会与时点!这里必须交待糖尿病治疗的真相:胰岛素是最传统最有临床经验和最有效的降糖药物!也是糖尿病后的治疗手段。在胰岛移植与干细胞治疗尚未取得突破之前,胰岛素泵可能是当前佳的胰岛替代方法。强烈建议血糖控制不良或糖毒性明显的糖尿病患者及早使用胰岛素!而且是越早使用越获益!!
       糖尿病健康教育目前开展得很普遍,但重点却在花样百出的饮食控制上,尤其对生糖指数更为敏感,太多的饮食禁忌让广大患者无所适从,尤其是那些文化程度有限的群体,简直不知所措。同时对口服药物的宣传也存在着夸张不实的问题。多年的临床经验强烈提示,糖尿病的筛查才是健康教育的重中之重,目前仅作空腹血糖检测是很不够的,即使空腹与餐后2小时联合检测也是不够的。对糖尿病高危人群,糖耐量、胰岛素与C肽释放试验是必须检查的。了解患者胰岛内分泌功能,尤其是了解胰岛β细胞功能则必须要查这些项目!然而对糖尿病患者筛查是否有并发症则重中之中,必须定期筛查这些患者的肾功能、眼底、周围动脉内径、周围神经传导速度等,对检出并发症的患者必须强化血糖控制以延缓其病程进展。
      如果糖尿病的发病率真得如某自媒体所讲得那样高,那么糖尿病就是人类衰老与死亡的客观原因。就象癌症的本质是细胞进化一样,是人类进化历程中的不可避免的自然现象,是无法抗拒的,当然更不值得恐惧害怕的。现代科学技术让我们找到了延缓其进展、延长寿限并保持生命质量的诸多方法。而且随着科学技术的进步,这些方法将更先进、更有效、更经济和更便捷……

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