老年人用药的社区管理

安**货

      社区老人用药是指非住院老年人自行储存、使用和保管药品。有关部门调查结果表明，老年入药物使用率高达77.6%，人均服用药物3.16种，15.2的人同时服用5种以上的药物。老年人记忆力与认识分辨能力均下降，药品的储存、使用和保管不当，均很容易造成误服和服用变质、过期的药品，给老年人的身心健康带来危害（1）。由于老年人生理机能的改变，药物的吸收、转化、代谢、排泄功能均减弱，所以其用药有别于年轻人；而且老年人多合并多种慢性疾病，多重用药现象普遍存在，更应当注意药物之的相互作用及累加不良反应；老年人是安全用药的重点和弱势人群，必须受到临床医生、临床药师、家庭成员等全社会的共同关注（2）。在社区全科门诊，每天都会遇到服用多种药物的老人就诊。由于服用的药物品种太多，记忆力明显衰退的老人根本就无**确地服用这些药物。曾经过到过一位耄耋之翁，每日服用的药物多达十种以上：降压药二种（钙拮抗剂与血紧张素受体阻断剂）、降血糖药三种（二甲双胍、阿卡波糖与达格列净）、调脂药（舒瑞伐他汀）、抗血小板药（氯吡格雷）、扩张血管药（单硝酸异山梨醇）、中成药脑心通与银杏叶片、质子泵抑制剂（雷贝拉唑）。这样的服药情况即便在住院期间也是难以保证正确服用的。可是他介绍说如此服药已经多年，而且效果很好，云云。类似的情况在临床上是相当普遍的。视力、听力乃至记忆力明显退化、甚至存在不同程度智能障碍的老人，几乎每天都会面临错误服药的问题：不是多吃了这种药物，就是忘记了服用那种药物。因多种身心疾病频繁就医的老年人，不同的专科医生总是根据其专科诊断而处方药物，然而专科医生之间缺乏常规沟通交流的程序，所以对其专科以外的用药情况几乎一无所知，这样多个专科医生诊疗的结果是多种多量药物的应用，有时甚至是重复或矛盾用药。药物之间相互作用导致的器官功能损害及不适症状不可避免。由于人口基数过于庞大，我国65岁以上老人群体不正确服药物而发生灾难性后果的情形十分严峻！

  据世界卫生组织（WHO）的不完全统计，全世界有14%左右的老年人死亡原因是药物不合理使用导致的，而非疾病或自然衰老。

随着年龄的增加，人体各个器官的正常功能和体内环境稳态机制开始降低或衰退，这也是导致老年人耐受药物安全剂量降低的原因。相关资料显示，年龄在40至50岁的人群中，发生药物不良反应的概率是12%，而年龄在80岁以上的老年群体中则为25%。说明老年人是发生药物不良反应的高危人群。除此之外，老年人发生药物不良反应的恶性程度及严重后果要远远高于年轻人，严重者可导致死亡。因此老年人的用药是社区全科医生必须高度警惕并关注的问题。

  多重用药现象是常见的老年医学问题，处方合理化与规范化管理是一项复杂但杉菜重要的老年医学服务，在详细分析老年人常见疾病与常见用药之间不良相互作用之时，总结临床可遵循多重用用药的管理原则（3）。目前我国老年人用呈的主要问题是：

  1.药物服用品种多，大部分老年患者在某家医院确诊为某种疾病后，会同时或先后选择多家医院确认。这样导致的直接结果是，不同医院可能会给予不同的治疗方案，药物的种类随之增加，同时服用多种药物，药物之间的相互作用可能会导致不良反应。

  2.西药与中药重复服用，部分老年患者服用西药的同时，也自行找中医偏方，在没有专业指导的情况下联合使用中西药物会增加风险的发生率。

  3.保健品替代药物治疗，老年患者认知辨别能力减弱，容易听信误导而选择保健品替代药物，从而耽误治疗。

  社区如何管理好老年人用药，首先还是宣传教育，特别是面向患者家人的用药安全宣教是重中之重。用药安全宣教做好了，就等同于筑起了用药安全的屏障。同时全科医生在接诊老年患者时，一定要详细地调查了解其用药情况！必要时向其家人核实。如果能与专科医生及时联系通报那就更好了。一般来讲专科医生应当考虑老年患者缺乏药物知识、而且身体机能与其药代动力学特点。同时综合考虑老年患者用药基本原则，从而给出最佳的治疗方案，在老年患者用药时采取多方措施，才能够使患者的用药得到合理的管理（4）：

    1.明确诊断，合理用药的前提是诊断需要明确。及时而且准确的疾病诊断是合理用药的基本条件。在没有明确病情的情况下，千万不能对患者轻易用药。

      2.个体化原则，老年人的身体机能虽然呈现总体下降的趋势，但是不同个体之间还是存在较大差异的。用药需要充分权衡身体特异性、是否存在不良反应史、是否有禁忌证、可能存在的药物相互作用、经济条件、治疗条件的合理性等。

    3.回顾分析用药方案，患者用药一段时间后，可以通过药物的安全性、有效性、治疗方案复杂程度、治疗费用、治疗依从性、不同药物间的联合与剂量选择来进行回顾性分析，评价治疗的合理性。

    4.及时监测并评估肝肾功能，定期对老年患者的肝肾功能指标进行监测和评估，并根据评估结果调整患者用药方案，包括治疗时间、用药剂量、用药方式、药物类别的选择等。慎用或禁用对肝与肾有损伤的药物。应该平均每隔3至6个月进行一次评估。对于特殊药物使用后的监测，如服用华法林，需要每隔一周左右进行一次国际标准化比值（（INR）监测。

    5.药物浓度监测，对于某些特殊的药物，需要进行血药浓度监测。如强心苷类药物**、抗癫痫药苯妥英钠、抗心律失常药胺碘酮等需要长期服用且安全范围较窄的药物。

    6.受益原则，当需要在药物风险和疗效之间进行选择时，通常选用“利大于弊”的药物，在满足了用药指征的前提下，用药的受益与风险的比值要大于1！，尽量选择疗效明确且毒副作用低的药物。能够明确的是：没有医生会给病人选择风险较高但疗效却较弱的药物。

    7.选择必需药物，治疗用药可分为辅助类和必需类，辅助类物通常有价格较高、疗效不确切等问题。辅助类药物的使用比例不宜过高。其在有效治疗方案中往往比例很低。

    8.低剂量原则，通常指的是“小剂量用药法帖”，在治疗的开始阶段一定要采用小剂量的药物，后期缓慢调整，滴定最低的有效剂量可以有效地降低不良反应的发生率。

    9.观察用药、暂停用药，在对老年患者治疗的过程中，有时医生会诊断性用药，全程观察治疗效果，判断疾病的进程，除此之外，老年用药需要密切观察，发生严重不良反应或疗效不明显，应及时停药或调整用药。

    10.“5药原则”，联合应用的药物品种越多，不良反应发生的概率就越大。老年人联合用药的品种要少，尽量不要超过5种！执行“5药原则”时需要注意，了解治疗药物的局限性，抓住主要矛盾，选取主要药物进行治疗，首选有兼顾效果的药物，同时重视非药物辅助治疗（5）。

    与此同时，我们也需要尽量避免老年人用药的禁忌。例如：

    1.忌先用药后就医，例如患者腹痛时，先服用镇痛药通常会掩盖了痢疾、胆囊炎、重症肺炎、阑尾炎等症状，导致错过最佳治疗时机。

    2.忌用药时间过长，老年患者因肝肾功能减弱，清除排泄药物的能力降低，容易使药物在体内蓄积导致中毒或成瘾。用药时需要根据医嘱及时减量、停药。

    3.忌效仿治疗，部分老年患者听闻他人用某药治愈某病或有特效，往往便开始效仿，忽略了体质或病情的差异性。

    4.忌乱用偏方，老年患者易发生“有病乱投医”现象，往往延误甚至导致病情恶化。

    5.忌补药滥用，体质较弱的老人可适当地应用补虚益气的补品，但若滥用补药，偶尔会因掌握不好导致药物之间的不良反应。所以应当避免不必要的药补，同时联合食补，提高安全性。

    总而言之，老年患者用药个体化处理，采用合理的用药原则是保证安全有效的前提。