张胜兵品《伤寒论》72

中***子

第72讲 张胜兵品《伤寒》之太阳病（98条条文·小柴胡汤鉴别证）

今古河山无定据，画角声中，牧马频来去。

满目荒凉谁可语？西风吹老丹枫树。

从来幽怨应无数？铁马金戈，青冢黄昏路。

一往情深深几许？深山夕照深秋雨。

大家好，我是张胜兵，今天是2022年的6月28号的晚上07:57，感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

今天我们讲《伤寒论》的第98条条文，我们先看原文。

98、得病六七日,脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之。不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。

这条条文1800年来争议颇大，有的说的是小柴胡汤的禁忌证。比方说我们刘渡舟刘老，他认为这一条讲的是小柴胡汤的禁忌证。但是我认为不确切。这么说的话。这一条讲的应该是小柴胡汤的鉴别证，就是如何使用小柴胡汤，那么如果出现了小柴胡汤的。

小柴胡汤与它很相类似的一些证，我们如何去鉴别使用，应该是鉴别证，而不是禁忌证，当然这也是我一家之言，大家听听即可，觉得有道理的就听听即可，正所谓这个拿来主义吗？鲁迅先生的拿来主义。有用的你就拿走，你觉得不对的，那就保留意见，本来就是千人千伤寒，百人百仲景嘛。

那么我们全面的剖析下第98条条文，把它分三个部分来解读的话，可能会更清晰一些。第一个部分是得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。把这个作为第一个部分。第二个部分是医二三下之一直到后必下重。这是第二个部分。第三个部分是本渴饮水而呕者，一直到食谷者哕。这是第三个部分。为什么我们把它分成三个部分呢？接下来我们详细解读一下。

第一个部分，得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。我们剖析一下，得病六七日，如果脉是浮弱 恶风寒，那么它肯定就是桂枝汤证了。但是这里多了一个脉象，里面多了一个迟，多了一个手足温，那就不是单一的桂枝汤证哟。

这个脉迟肯定是有寒的，那么它寒在哪里呢？而手足温它肯定是有热的，它热又热在哪里呢？为什么是手足温呢？我们通过张仲景的条文来这一个已经解经，我们看看与这一段话相关联的条文，我们拿出来对比对比，研究研究，看看这段话究竟表达的是什么意思。

我们看看第187条的条文，属于阳明篇的。他说：伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也。这个第187条，就说明了这个至七八日大便硬。大便硬的为阳明病，而我们这一条是得病六七日，还没有到七八日，但是快到了，可能这个医家认为他要到阳明病，所以后面才有医二三下之，接二连三的用下法。那么这个手足温以及第187条的这条条文，可以让医者产生误判而出现用下法的这种情况，当然那是第二段。第二个部分我们要描（讲）述的。我们现在先看第187条，他说：伤寒脉浮而缓，手足自温的是为系在太阴，说明这个是手足温，与太阴病相关。

我们接着看第278条。第278条是太阴病篇里面的内容。他说：伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。你看这两条条文何其相似，一个出现在阳明病，一个出现在太阴病。说明什么？说明这个手足温呐，他是系在太阴还是去了阳明呢？它是一个转折点，因此会让医者把它当阳明病，用下法来治疗。

那么我们回过头来看本条的：得病六七日，脉迟浮，若恶风寒，手足温。那么说明这个手足温呢，是与太阴病相关。那么这个地方呢，不知道张仲景有没有用省文法省掉一些内容，如果说他这个恶风寒是全身的一种证状，整个人的恶风寒。手足温，是指手足更温，而其他地方也温。如果是这种情况的话，那么他应该是有太阳的表证，也有太阴病啊，太阴病的表证，就是太阳太阴合病。那么为什么手足温是提示太阴病呢？而且是太阴中风，我们可以明确的说是太阴中风，为什么呢？因为脾主四肢，那么太阴之表就会表现在四肢上。

太阴的表证表现在四肢上，如果太阴中风，那么它就会表现出这种手足温。因为太阴的表证，他有表邪嘛，那么正邪相争而发热，所以他手足温，所以是太阴的表证。而他恶风寒，如果是全身性恶风寒，脉象又有浮，那么极有可能又有太阳中风，太阳病。所以这个应该也是太阳中风向太阴转化的这么一个节骨眼，就说太阳、太阴都有。太阳太阴合病。

那么我们用一条条文佐证一下，第274条他说：太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者为欲愈。你看太阴中风，他四肢烦疼，他没有说全身烦疼，是四肢。这也足以证明，太阴主四肢，也就是脾主四肢啊，太阴之表（证），它表现在四肢上更明显。

那么这么看来的话，就是本条所描述的是太阳太阴合病，但是他又有一个脉迟，脉迟为阳虚，为有寒。那他这个病应该是什么呢？是本为太阳中风，那么这个邪气呢，它就会向虚弱的地方，虚弱的环节、区域这个转移或者传变。他为什么往太阴传呢？很有可能就是此人本身就有太阴虚寒，就是脾阳虚。

所以我们推测第一段条条文的第一个部分，他应该是本身有脾阳虚，也就是太阴虚寒，又感受了太阳中风而传向了太阴的这么一个节骨眼，而他又得病六七日，那么它就有几种转归，其中一种转归呢，就有可能会出现脏邪还腑。什么叫脏邪还腑？比方说脾为脏，胃为腑。那么他有可能会出现脾病向阳明病的转化，就是太阴病向阳明病的转化，那么他这个手足温呐，也有这么一种可能，因为濈然汗出嘛，这个阳明病濈然汗出嘛，所以他这个节骨眼呢，也有可能是转向太阴或者是阳明，也有可能是脏邪还腑都有可能。

那都有可能的话，医生才会误治，才会有第二部分的医二三下之，接二连三的下，用了下法。为什么？因为他没有搞清楚，得病六七日，脉迟浮，若恶风寒，手足温。他把这个手足温，那他可能理解为向阳明病去，有热，认为这个手足温是内热所引起，其实它是表邪，表现在四肢正邪斗争而出现的手足温。

所以第一个部分，我们应该把他认作是太阳太阴表里同病的这么一种情况，而且正在即将传经或者这一个向太阴或者阳明转归的这个节骨眼上。那么，此时我们可以运用表里双解剂，桂枝人参汤来治疗，而且桂枝人参汤是桂枝汤加理中汤组成的。

第163条：太阳病，外证未除，而数下之，隧协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。那么这个桂枝人参汤在163条里，它指的是表里同证而出现了心下痞硬的这么一种情况。而我们这一条得病六七日，脉迟浮，若恶风寒，手足温，跟桂枝人参汤的病机很有相似之处。所以，如果我们用经方来治疗这一条的话，可以选用桂枝人参汤来治疗。这就是第一个部分。

我们看第二个部分，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与小柴胡汤，后必下重。这个是个什么意思呢？意思就是说，这个医生呢，用了错误的方法，接二连三的用了下法，用了下法，就会什么，就会更加的伤及脾阳，因为本身这个病人就是脾阳虚，有寒，他还用下法，接二连三用下法。用了下法之后，就导致什么？中气大伤，脾虚更甚，那么这个湿邪就丛生，因为脾为生痰是之源嘛，脾虚那么湿气就更严重。那么既然他伤脾、伤中气。伤了之后呢，那么脾胃就会虚弱，因此就会出现不能食，就是不想吃饭呗。

胁下满痛。胁下为什么满痛啊？因为脾虚湿气能够影响到气机的运行，那么它影响到了什么呢？影响到了肝胆的气机不畅了，那么湿与气相结，就影响到肝胆所在的胁下而满痛。满痛，痛呢，不通则痛，满是有东西在这里填充才满，那么有湿气、有气机不利，当然会产生满痛。

那么湿气影响到气机，如果是影响到肝胆气机不利导致什么呢？胆郁，就变相的从湿气而影响到（胆）啊。胆郁导致什么呢？导致胆汁不循常道，溢于脉外，可以出现面目深黄。这是一种解读。

另外一种解读就是说是湿气泛滥到身上，全身都有湿气，那么湿气郁于肌表而导致全身都黄。那么有的医家就解读说，这个湿邪滞于下，导致了小便不利，湿邪闭于上，导致了颈项强。这个《黄帝内经》在病机十九条里面说：诸痉项强，皆属于湿，这个湿气犯于上的确可以导致颈项强。

那湿邪滞于下导致小便不利，这个我觉得还有另外一种可能，什么可能呢？是太阳太阴同病，用了下法之后啊，那么在太阳经的这个邪气很有可能会循经入腑，而出现了什么？太阳蓄水证，也就是五苓散证。而五苓散证，它会在下焦蓄水而出现小便不利。小便不利，下焦蓄水，再加又伤脾阳，湿气丛生，那么湿气就会弥漫全身，小便不利，湿气弥漫全身，那就会发黄。

我们刚才不是说吗？第278条，伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发生黄，若小便自利者，不能发黄。你看小便，如果是正常的，他就不会发黄。现在我们是小便难，因为小便不利，小便难，所以他身上才黄啊。如果是湿邪引起的黄，那么这个小便难在这里是主要的这一个关键点所在。而且我们在临床当中来治疗黄疸，好多都是通过利小便来治黄疸，使这个湿邪从小便而走，黄疸自消。

这个就是由湿邪引起的黄疸，是湿郁化热，湿大于热而引起的黄疸，身上发黄啊，那么湿郁化热引发的黄疸，我们应该用什么方式（治疗）啊？很显然，应该用茵陈五苓散，用茵陈退黄，用五苓散利小便，那么使湿邪从小便走，那么身上的黄就可以退。

可是这个医者，他并没有通过利小便的方法来退黄。而是什么？与小柴胡汤，用了小柴胡汤来治疗这个黄疸。而小柴胡汤能不能治黄疸呢？当然可以，只不过它不能够治湿郁发热的黄疸，它是治疗什么？治疗胆郁发热的黄疸，少阳胆郁发黄，用小柴胡汤。我们在《金匮要略》里面有原文，他说：诸黄腹痛而呕者，宜柴胡汤。说白了它是治疗由胆郁发黄啊，由胆郁而引起发黄，无论哪一种黄，只要是胆郁引起的，它的临床表现会有腹痛和呕吐，这种情况用的是小柴胡汤。

那么本来应该是一个茵陈五苓散证，你用了小柴胡汤来治疗，那就会出现什么？严重的不良反应。

你看胁下满痛不能食，面目身黄和这个小柴胡汤的主证好像哦，那么这个医者呢，他鉴别能力有限，他不知道这是茵陈五苓散证，因为这个小便难是重点，于是乎呢，他就错用了小柴胡汤，用了小柴胡汤之后呢，就出现了后必下重。那后必下重什么意思啊？是大便时**部有坠重感。

那为什么会出现这个情况啊？因为小柴胡汤里面有苦寒的黄芩和柴胡，你本身没有肝胆郁热的这种情况，你用了清实火的柴胡、黄芩，吃了之后就什么？更加的伤脾胃嘛，那么使中焦阳气更加的虚，那么阳气虚了之后怎么办呢？既然这个中焦阳气虚了，那么大便的时候，这个**它就会坠重，就会有气陷呐。那么阳气虚而下陷就会导致有点像什么？像脱肛了。那么这种情况用什么？用补中益气汤和升陷汤，所以后必下重是因为小柴胡汤进一步的戕伐了阳气。使阳虚气机下陷而出现脱肛，就这么个情况。这是第二个部分。

第三个部分。他说：本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。这是个啥意思啊？我们第二部分是为了鉴别小柴胡汤治疗黄疸和茵陈五苓散治疗黄疸之间的区别，就是鉴别嘛。为什么我说这一条是小柴胡汤的鉴别证呢？而不是禁忌证呢？是因为他告诉你如何区分一些相似的证状。那么它的关键点在哪里？你比方说，我们这个第二部分的小便难是关键所在，他不能用小柴胡汤。那么我们这一部分，第三部分本可饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。那么这里的重点在哪里呀？重点在饮水而呕。

那么本渴饮水而呕，就凭这几个字，我们就应该立刻能够反应出他应该是一个水逆证。水逆证应该用五苓散治疗吧？怎么可能用柴胡汤治疗呢？小柴胡汤的确能够治疗呕，那么小柴胡汤治疗呕是在哪里呀？是在第379条文，他说：呕而发热者，小柴胡汤主之。那么本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。这个是鉴别五苓散的水逆证和小柴胡汤的呕而发热证的，这也是个鉴别。

那么他为什么会有本渴饮水而呕者，为什么会出现呢？刚才我们讲过嘛，他本身就有太阳病嘛，太阳表证用了下法之后，很有可能就会出现了这个五苓散证嘛。这个邪气循经入腑啊，到了膀胱腑，成为了这个太阳蓄水证，那么五苓散证就可以出现。这个渴为什么会渴？因为这个太阳膀胱蓄水，膀胱气化不利，津液不能上承，当然口渴。

口渴之后就想喝呀，喝了之后呕出来了，这叫什么？这叫水逆证，水逆证还是五苓散证，所以他仍然用五苓散，而不是小柴胡汤。

那么我们第二部分应该用茵陈五苓散，第三部分应该用五苓散，结果他第二部分用了小柴胡，第三部分还用小柴胡，因此这一条应该是小柴胡汤的鉴别证，而不是小柴胡汤的禁忌证。我是这么认为的啊。

那么本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。那吃了柴胡汤，小柴胡汤，为什么再吃饭就会哕呀？哕就是呃逆的意思。因为柴胡、黄芩这么苦寒的药，伤及中阳，伤及胃阳，那么胃气虚冷，那么吃了东西之后就会引动胃气上逆，而哕，就是呃逆啊，就这么简单。那么如果这个胃中虚寒所引起的呃逆，那用什么方子呢？我们可以用丁香散嘛，丁香散来治疗胃中寒冷的这个呃逆。当然你如果想用经方的话，你也可以用理中丸呐，吴茱萸汤来治疗。

那我们把这个呃逆，这个哕都补充一下啊，如果说是胃火上逆引起的呃逆呢？就是哕。我们可以用竹叶石膏汤来治疗。如果是气机郁滞引起的呃逆，说白了就是肝气横逆犯胃所引起的，那么我们要用五磨饮子来加减。如果是胃阴不足所引起的恶劣呢？那我们可以用这个益胃汤和橘皮竹茹汤来加减。

那么至于经方治疗哕我们将会在这一个厥阴篇里面的《呕哕下利》里面讲。比方说哕而腹满的还可以用承气汤类的。

在这里我想通过自己的病案呢，来解读一下这一条条文中的一些关键的地方，特别是对于这个第二部分，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，这一段话我有非常深刻的体会。为什么呢？因为大家都知道，我治疗肿瘤癌症的比较多，而这一段话，对于那一些肝硬化腹水、肝癌、胰腺癌、胃癌后期，小便不利而出现黄疸呐，跟这一个所记载的几乎是一模一样。

而肝癌、肝硬化腹水、胰腺癌、胃癌、肠癌等等等等，在这个后期他们都会出现不能食，而且胁下满痛，特别是肝硬化、肝癌的，那么胁下满痛就更明显了，因为那个地方有肿块儿嘛，面目及身黄，颈项强，小便难。那这个西医就用**、螺内酯再加**来给他服用，来利小便。但是有一些人越吃越虚，因为他会导致这个西医所谓的这个微量元素的遗失，所以人缺钾之后乏力，这种乏力在我们中医上呢，其实是一种气虚啊。

那么这个时候呢，我用这个茵陈五苓散用的是非常多的，为什么说我看到这段话，我立刻就想到茵陈五苓散呢。

但是茵陈五苓散，如果说对于那些不是癌证而引发的身上黄，腹水小便难，效果是挺好的，但是对于是癌证所引起的，有时候茵陈五苓散也不一定有很好的疗效，甚至我们还要用其他的更多利尿的方法，利小便的方法去解决，甚至有一些尿毒证的患者。

有些尿毒证的患者根本就没有小便了，利不了小便，这很多疑难杂症就是小便难，就是没有小便，那么他的确确引发黄疸的可能性是非常大的，引发黄疸，水肿啊，这个肚子啊，肿得像个球，非常大啊，有一些白血病呢，这个晚期也可以出现，肚子特别大，身上黄，小便尿不出来，这个时候茵陈五苓散也不见得有效。

我们用茵陈五苓散合十枣汤，用攻伐性比较强的啊，这些药才有可能奏效。轻证的话是用茵陈五苓散，但是重证茵陈五苓散是没有用的，在这里必须要跟大家说一下。

对于这种湿郁化热的小便难，用小柴胡汤是万万不可的，你越用它这个病人的表现就会越糟糕，所以一定要注意，对吧，这第98条文张仲景早就1800年前就跟我们已经说了，这一点就是。

比方说如果是这个脾虚，寒水困脾所引起的，我们有时候用实脾饮来治疗。这个肚子流水，如果是水热蕴结，我们还用中满分消丸合茵陈蒿汤。如果是淤水互结，就用调营饮，那淤水互结，这种情况比较多啊。对于阳虚水渗的这种鼓胀腹水，可以用这个附子理苓汤或者是寄生肾气丸。当然不是说用这个方子就可以了，还要加减，根据病人的不同情况来不停加减。对于阴虚水停的腹肿的这种情况，可以用猪苓汤。这个猪苓汤加六味地黄或者猪苓汤加一贯煎，根据情况来啊。

总之一句话，如何能把小便利走，他的黄就可以退，他的颈项强也可以搞定，那颈项强本身就是啊，病机19条早就说了，诸痉项强皆属于湿嘛，把湿气从小便利走他就好了。这个黄疸也是啊，把湿气从小便利走也就好了，但是如果说是由肝癌所引起的胁下满痛的话，就算你利了小便，这个胁下满痛也消不了，为什么呢？因为他的肿块在那里，你只能够辅助用一些鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸等等。来软坚散结，但是这些药具有一定的攻伐性，用它们的时候一定要注意培补正气，否则的话适得其反。

因此我们常常对于这种病人呢，会用一些升陷汤，我常用的是补中益气汤和升陷汤，特别升陷汤我用的多，如关注过我的病案，或者医案或者看过我的书就知道我的升陷汤还不是用的张锡纯那么小的剂量，我有时候黄芪用了120克。黄芪120，柴胡6，桔梗6，升麻6把它升起来，如果说他有脱肛啊，或者中气不足啊，说话的声音都很低位呀，那么我就用这种升陷汤的升陷汤的比例，一般我用30克黄芪，60克黄芪，90克黄芪，120克黄芪，根据他的不同程度来来赔补他，提他的正气。

有时候在里面加人参，有时候加西洋参，有时候加铁皮石斛，那就看他津液足不足，津液不足的，那么铁皮石斛和西洋参所常用的气阴两伤的话，那么仅仅是中气下陷，那我升陷汤的黄芪会用超大剂量。

那么关于这节课呢，我们就讲的差不多了，但是有个问题要跟大家说明一下啊，有人在喜马拉雅上留言说我解读《伤寒论》的有些条文的时候在强行解读。哎呀，可能会有些人不止他一个人这么认为吧，但是我必须要跟大家说明的是，我从未强行解读过任何一条条文。什么叫强行解读？就是没有根据的，按照自己的主观意愿，去解读某条条文，那叫强行解读。如果说我的解读的条文有根有据，那么只能认为我所理解的是这样的，如果你没有理解到我理解的层面，很有可能是我们掌握的知识面不同，所以我的解读你可能不太明白而已，仅此而已。

你比方说我们在这个上节课所讲的邪高痛下的痛，我说这个痛是名词作动词，这个是在古代汉语当中非常常见的用法，如果你的文言文学的不够好，你认为我这里把名词作动词讲是错的，那么你应该自己回去多学习，你不应该直接说，我这里是在强行解读。如果我解读的合理，又合医理，又合语法，又合汉语的语法的话，那么就应该至少是一种学说，而不叫强行解读。你可以不同意我的观点，但是你不能说我是强行解读，因为我解读任何一个字都有根有据，不是我凭空想象的，这也是我治学严谨，对自己的最基本要求。所以说认知不同，掌握的知识面不同，无法理解，我不怪你，但是你说我强行解读，那是否你的知识面过于狭窄呢？

这是关于这个强行解读的问题，我并没有说我解读的一定是张仲景本意，但是我用我的思路，用我的掌握的知识，用我的临床经验来解读出来，如果能够给你以启发，那就善莫大焉。如果不能给你一启发，请你口下留一点情，好吗？因为口下留情，也是对讲课人的尊重，你可以说你理解不了，或者说你无法理解我所解读的，这个可以。你说我强行解读的话，你未免在给人戴帽子哟！

当然我不怪你哦，因为你说出来了，有的人没说出来是吧，有的人觉得我强行解读，没有说出来，你还说出口了。但是我是不是强行解读，你多查查资料呗，把我讲的反复听一下呗，这不就行啦。

另外我讲课是公益讲课，我并不是靠讲课来这一个维持生计，我是一个医生，所以我讲课第一是用业余时间给大家讲课的，第二一定是有临床经验佐证的，不会瞎说的，这一点很重要。

正所谓千人千伤寒，百人百仲景，那么我所解读的《伤寒论》仅仅是我张胜兵本人的感悟，希望能够给大家一些启发，或者说能够学到一点点东西。至于我里面的不足之处，还请各位海涵指点。如果有后世医家再来评价我所讲的《伤寒论》，指出我很多不足的话，我九泉之下也会感激涕零。

好，今天的讲课就到这里，谢谢大家，如果大家认为我讲的还可以，请动一动你的手指传播出去啊，让更多人听到我们的《伤寒论》，让《伤寒论》在我们炎黄子孙之当中传承发扬，生生不息，谢谢大家！