张胜兵品《伤寒论》65

中***子

第65讲 张胜兵品《伤寒》之太阳病（90—91条文·表里治则）

定风波·南海归赠王定国侍人寓娘  

宋·苏轼

常羡人间琢玉郎，

天应乞与点酥娘。

尽道清歌传皓齿。

风起，雪飞炎海变清凉。

万里归来颜愈少，

微笑，笑时犹带岭梅香。

试问岭南应不好？

却道：此心安处是吾乡。

大家好，我是张胜兵，今天是2022年的6月9号星期四，现在是早上的六点半，感谢大家守护在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

今天我们讲第90和91两条条文，我们先看一下条文的原文。

第90条，本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆，本先下之，而反汗之为逆，若先下之，治不为逆。

第91条，伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤。救表宜桂枝汤。

我们先把这两条条文里面的有一些汉语语法结构跟大家讲一讲。第90条：本发汗，而复下之，这个我们在上节课已经讲过了。复，这里的复，而复下之的复，是反的意思啊，和后面的本先下之，而反汗之那个反字，是一个意思，是为了不重复。古人为了不重复，因此用另外一个字来代表后面，前后两个字意思一样，用不同的字来代表而已。

我昨天也打了比方，比方说伤筋动骨，那么这个伤和动是一个意思，你也可以说成是动筋伤骨。伤就是动，动就是伤，意思是一样。而这里的复和反是一样的意思，复就是反，反就是复。那么本发汗，而复下之，本应当用发汗的方法，反而用了下法；后面本先下之，而反汗之，本来应该用下法的，反而用了汗法。所以这个复就是反。和我们上节课所讲的病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。那么那个复发汗不是多次发汗，再一次发汗，反复发汗，而是什么？反而发汗。

我们看91条。91条，下利清谷是指泻下不消化的食物，那么这个清谷的清在这里是指不消化。也就说下利清谷，下是泻下啊，下利就是泻下的意思，清谷是指不消化的食物。

后面那个清便自调者，那个清和前面的清就不是一个意思。后面的清便自调者的清，我已经讲过多次，是一个通假字，它是通啊，这个三点水没有，然后外面有一个围墙，里面有一个青，就是“圊”字。

那么这个清是通外面有一个框框，里面有个青，在古代是指厕所，那么这个圊字是一个名词，是指厕所，后面是便。那么清便在一起，这个便是指排便的便啊，它也是个名词，大便的便。那么两个名词在一起，前面的名词作动词用，所以清便是指排大便，上厕所排便，就这么个意思。前面的清是指上厕所，后面是排大便，那么其实就是什么呢？就是解大手，解大便。

这个地方呢，我们在这个《伤寒论》第23条讲过啊。第23条说：太阳病得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。那么他就有一个清便欲自可。这里有个清便自调者。是同一个意思啊，那么清便就是排便。

那么第91条有一个身疼痛者，急当救里，后身疼痛者，清便自调。且后身疼痛，清便自调者，急当救表。那么有的人就不理解了，前面的一个身疼痛和后面的后身疼痛，那是什么意思呢？

前面的身疼痛者要和前面的续得下利，清谷不止联合起来看，那么它是指伤寒，医生误用了下法，而出现了泻下不消化的食物，但是他的身上仍然是疼痛的，那么这里这个身疼痛者意思就是说表证未解，那么前面的是下了之后有里证。他的意思是很清楚，就是表证和里证同时存在，如果里证比较急，急当救里。那么后面的后身疼痛，为什么有个后字呢？是指救了里之后身上还疼，也就是说救里之后表证还未解，那么清便自调就是里证已经解决了，这个时候急当救表。

所以前面的身疼痛者是指有表证，后身疼痛者，是指表证仍未解，就这么个意思。

那么我们将这两条条文直译过来，翻译过来我们看看。

第90条本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆，若先下之，治不为逆。什么意思呢？意思就是说，本应该先用发汗的方法来治疗的表证啊，治疗表证，然后用泻下反来治里证。这个说的什么意思呢？是表里都有病的时候，表里同病的时候本应该先发汗的，但是反而先用了下法来治里证。这种情况是错误的治疗方法，错误的治疗原则。如果先发汗来治疗表证，那么就是正确的治疗原则。

本应该先用攻下法来治疗里证，然后用发汗法来治疗表证，这个都是来说这个表里同病，本应该先用下法治里证，然后再用发汗法治表证，却反而先用了发汗的方法来治疗表证，这个是错误的治疗原则，如果先用泻下的方法来治疗里证，就是正确的治疗原则。就这么个意思啊，有点绕口，其实很简单，表达的意思就是表里同病的时候，先治表的时候不能攻里，先攻里的时候不能先治表，就这么个意思。

我们看第91条，伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，急表宜桂枝汤。这是啥意思呢？意思就是说感受了太阳之伤寒，或者说感受了表证，本应当用发汗的方法来治疗，医生却误用了泻下法，导致了脾肾阳衰，出现腹泻，完谷不化，泻下不止，虽然有身体疼痛的表证存在，也应当急则救里，急则治里啊。经过治疗以后，里证得到解除，大便正常，身体疼痛仍然没有解决，这个时候呢，就再来治疗表证。治里证用四逆汤治疗，表证用桂枝汤，就这么个意思。

接下来我们具体剖析一下，先看第90条：本发汗而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆，本先下之，而反汗之，为逆，若先下之，治不为逆。这个我们已经说了，是表里同病的这个治疗原则，表里同病呢，那么要根据表证和里证的轻重缓急，来决定先治表还是先治里，当然也有表里同治的啊。那么第90条讨论的是，先治里或者先治表的问题，也并没有提到表里同治。他这里讨论的主要方向还是先汗后下，还是先下后汗的这么个情况。

本发汗呢，是指这个病人有表里证都存在，而表证需要先解决的这种情况要先发汗，那么如果已汗不解，可以再汗吶，切忌用下法，这个是表证急于里证的情况。

那么本先下之是指表里同病，里病比较急，应该先用下法，若反汗之，这是错误的治疗方法。那么张仲景在这里反复重复这几句话，是为了告诫这个后学者，一定要掌握好汗下的先后顺序，否则就会产生变证。

那么在一般情况下，外感病多是由表入里。里证都有表邪内传所致，这是六经病发展的一般规律。但是有一些里证呢，也不一定有表邪内传所致。比方说这个病人平素喜欢吃身冷的。那么他吃了生冷的伤及脾阳，那么你就不能说他这个脾阳，这个脾虚是由太阳病传过来的吧，那也不是，是吧？所以说呢，这个里证如果是外邪传过来的，那么它是按照六经的发展规律过来的，那么它就遵循一般规律。如果病人本身具有的内因所导致的脾肾阳虚，那么是不是不能用《伤寒论》的方法来治疗呢，非也。这种情况一样可以通过《伤寒论》里面所说的表里同病或者表里同治，或者先里后表，先表后里的方法来进行治疗。只是他产生脾虚的原因不同而已，正所谓有是证，用是方，有这个证就用这个方。

因此啊，这个张仲景的《伤寒论》绝对不是只专门研究外感病的一本书，其实它里面涵盖了很多的内伤杂病。不然的话，我们讲到现在，为什么会有不同体质的人感受这个邪气，它产生的这个临床表现不同，用的方法不同，用的方药也不同呢？所以说不同体质的人其实早就已经确定了，他就是一个有内伤杂病的人。

体质呢，有先天体质，从父母那里携带来的，携带的基因我们叫先天禀赋。但是也有后天，你比方说我们感受三阳病，从邪气入阳经大多是正气比较强的，那么如果感受了邪气，到了三阴病的话，那么很大程度上是病人本身体质的问题。打个比方，比方说老年人肾阳虚，他感受了比较重的寒邪之后，他极有可能会直接变成什么？寒邪直接中三阴，就是寒邪直中少阴、太阴、厥阴，这都是有可能的。那么他就会出现什么？严重一点的临床表现。这就是为什么老年人在感受这个外感邪气之后，会出现死亡病例，而年轻人出现死亡病例比较少。

也就比方说这个新冠肺炎吧，为什么西医说有心脏病，有肾病，有基础消耗性，有消耗性这个基础疾病的人感染了新冠，那么治疗难度大，产生死亡呢？那这部分，大部分是老年人呢？就是因为本身这些老年人就有什么？就有问题，本身体质就有问题啊。所以他们感邪，容易出现三阴病，而年轻力壮的感邪之后容易出现三阳病。三阳病容易治一些，三阴病呢，就难治一些，很多三阴病，甚至出现死证和绝证。到时候我们讲这个三阴病的时候啊，会跟大家具体的剖析。

所以我们为什么学好《伤寒论》，绝对不是为了教大家抗个疫啊，治个感冒这么简单，而是什么？而是《伤寒论》，既包括了外感病，又包括了内伤杂病，全部涵盖在里面，变化无穷，只要你有是证，用是方，掌握各种不同体质的人在《伤寒论》里面的不同条文的理解，用不同的方法和方子来治疗，那么你即将会成为高手，绝对不仅限于看个感冒和看个疫情啊。请大家一定要注意，《伤寒论》绝对不是仅仅讨论外感的，里面包含的内伤杂病，那是相当的丰富多彩。

我们接着往下看，那么表里同病应该先解表后治里，就本来表里同病，应该先解表后治里，这是属于常法，这是张仲景归纳的常法。然而也有变法，那么本条的后半段就是里证危机时，表证虽未解，但是我们还是应该先治里，这个是变法，这是由于表证比较轻，往往里证治了之后呢，表证可以自解。

当然也有里证治了之后，表证不能自解的。比方说我们第91条：后身疼痛，清便自调者，急当救表，也就说先用四逆汤治了里，再用桂枝汤来治表，这个就是先治里后治表的这种情况。所以先治里，表证自解者，就不需要解表了，表证未解的，后身疼痛还有这种情况的话，那么可以再用桂枝汤来救表。

可惜呀，我在看胡希恕胡老，他解读的本条条文的时候，它有一个地方说的是明显错误。他说这个本先下之，而反汗之为逆，若先下之，治不为逆。他的意思是说，没有哪一个病先下之之后还能汗之的，说“没那个事儿”。

有没有那个事儿啊，究竟有没有先用了下法之后再来解表的？胡老说的那么绝对，说没有那个事，不可能先用了下法之后，表证还要去解表的。这个我觉得太绝对了，那么用了下法再用汗法，没这个事儿，我觉得不一定呢。我随便想几个方子，你比方说防风通圣散，防风通圣散，它既可以通便，又可以解表寒，那么表有寒，而内有热，虽然防风通圣散是个表里双解的啊。那么先用泻法，再用汗法，这种情况不存在吗？难道，我觉得不是吧，我觉得胡老说的是不是绝对了一点呢？

张仲景都已经说过了，本先下之，就已经涵盖了先下后汗的意思。本先下之，而反汗之为逆，所以说这个情况是表里同病，里证比较急，先治里证后解表，那么胡老把它解读成没有这个事儿，说世界上不存在先用下法后用汗法的，这个值得商榷啊。

我们看看第124条，太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，用抵当汤。这个方，这个124条用抵当汤，就属于什么？就属于表里同病而先下之，治不为逆的这种情况。

我们在看《伤寒论》第164条，他说：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。这个就是表里同病，里有痞证而外有表证，这个是先解表后攻里。就是如果说这个，先攻痞的话就有可能使表邪啊内陷治成变证。那么汗下后虽有表邪未解，却不能用峻汗的麻黄汤，而用了桂枝汤表解以后呢，再用大黄黄连泻心汤的治疗热痞。这个是什么？是先表后里的。

我们再看第36条，太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。这个是什么？这个就是指要是用发汗的方法来治疗的。太阳与阳明合病嘛，说白了就什么？既有伤寒表实证，又有阳明病的这个，或者有便秘啊。伤寒表证呢，他表现为严重的喘，喘而胸满嘛，但是他的阳明病呢，他可能有便秘。那么这种情况下你是治便秘呢，还是喘呢？那么便秘呢，你尚且可以忍受，那么这个喘你忍受不了啊，所以这个时候就用麻黄汤来治喘嘛，所以就先发汗，这个是先发汗治不为逆的这种情况。

说白了，其实很简单吧。我们说第36条的话，说的是什么？说的是一个人既有阳明病的便秘，又感受了风寒的喘，而且喘的很厉害，在那里，哈哈，都这样了。那么，你请问，你是先治喘由麻黄汤引起的喘，还是先治便秘呢？很显然你得先治喘了，所以宜麻黄汤嘛。

那么关于太阳阳明合病有32条、33条、36条，有好几条呢，大家可以下去都看看啊。另外还有太阳少阳合病的172条，少阳阳明合病的256条。三阳合病的219条、268条这些条文。另外还有一些并病的条文。并病啊，48条、142条、150条、171条以及第220条，都是并病的条文。另外，还有麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤的太少两感，这个都可以认为是表里同病，另外还有第18条的喘家啊，用桂枝加厚朴杏子汤的，本来就有喘，又感受了太阳中风，所以用桂枝加厚朴杏子汤，表里双解。

那么我们刚才讲的第124条，我们如果把它翻译过来或者说理解过来的话，大家更容易理解。就说，如果说一个人本身就有狂躁证，但是一般呢，他都不发，因为狂躁证不是天天发呀，那么他有狂躁证呢，他感受了太阳病六七天之后呢，表证仍在，就是感冒还没好，就是感冒了。一个有狂躁证的患者感冒了，过了六七天的感冒的表证仍在，感冒还没好，结果呢，这个人狂躁证发了，狂躁证发了呢，通过辩证呢，发现他少腹硬满，小便自利，是属于下焦有瘀血，应该用抵当汤来治疗的。

那么请问一下，当一个感冒了的狂躁证患者正在发狂躁证，你是先给他治感冒，还是先给他治狂躁？显然先治狂躁嘛！先治狂躁后治感冒嘛。那么他的这个狂躁证是抵当汤证，所以呢，就用抵当汤先把他的狂躁证治了，如果表证还未解，那么再来治表证。那么胡希恕胡老说，里证治了，再治表证的这种情况临床当中不存在。那第124条张仲景原文它就不存在吗？它存在的这种下法只不过是在下血，用抵当汤的下血，而不是什么？而不是下大便。那么难道下血就不属于里实证吗？当然也属于啊，由瘀血引起的嘛。

所以说啊，张仲景说的东西肯定有道理，只是我们没有找到他的原文，或者没有像张仲景那样去理解而已，怎么可能先用下法后用汗法，这种情况不存在呢？第124条不就存在了，先用下法嘛，下血嘛，先用抵当汤。

所以我们总结一下，究竟什么情况下先表后里？什么情况下先里后表？完全是看表证和里证谁更急。正所谓急则治其标，缓则治其本，任何情况下都是这样的。你要治急证啊，再治缓证，因此急证在表就先治表，急证在里就先治里，就这么简单。

我们看第91条：伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救里，宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

这个是表里同病，里虚为甚时，应该什么？先里后表。太阳伤寒，误用下法，导致表邪内陷。如果患者素体肾阳不足，外邪内陷，则容易形成少阴阳虚，阴寒内盛的变证。他临床表现为下利不止，而且夹杂不消化的食物。在这样的状态之下呢，即使表邪还在，仍然有身体疼痛的表现呢，也不能按照常规方法来先解表后救里，而应当赶快用四逆汤来治疗这个下利清谷不止。赶紧回阳啊，否则就有亡阳的这个危险。

如果服用了四逆汤之后，脾肾之阳得到恢复，腹泻已经停止了，但是身体疼痛的表证仍然在呢，这个时候我们就可以用什么？用桂枝汤来解肌祛风，调和营卫治其表。

那么为什么我们急急忙忙的去治其里证呢？那是因为他误治了，医下之嘛，误用了下法，误治了之后，导致里气大虚，如果不立即止这个下利清谷的话，那么阳气阴液，将进一步的消耗。这个时候虽然有表证，也不能强行发汗解表，发汗则有亡阳之弊，那么在里阳恢复之后，为何还要急救其表呢？那是因为少阴阳气初复，说白了就是肾阳刚刚得到一些恢复，如果不及时解表，那么这个邪气有可能会再次内陷，因为正气已经虚弱，即使解表也不能用麻黄汤来峻汗，只应该用桂枝汤来调和营卫，解肌祛风发小汗。

表里同病，那么里证属虚的这种情况呢，应该按照我们91条条文来论治，先治其里，后治其表。如果表里同病里证属虚比较轻的呢，那个也可以采用表里同治的方法，比方说桂枝人参汤证，桂枝新加汤证，麻黄附子细辛汤证，麻黄附子甘草汤证，那都属于表里同证，那这种情况，这表里同治的这个情况，这个里证没有特别的虚。如果里证虚的太厉害，那就先治里后治表哦，所以他可以采用这个表里同治。

那么关于第91条的续得下利，清谷不止这里呢，有不同的意见，有的人认为这里是伤及了太阴脾，有的认为是伤及了少阴肾，那么下利清谷不止是没有消化的食物，一般来说，如果是肾阳不能温煦脾阳而化谷的话，那么就会出现不消化的食物，所以对于下利清谷来说，一般是指脾肾阳虚，就是脾阳虚厉害了会伤及肾阳，肾阳虚不能温煦脾也会导致脾阳虚，所以我们在临床当中长期说脾肾阳虚。比如说舌头旁边有齿痕啊，又出现了很多脾肾阳虚的临床表现，我们就会定义为脾肾阳虚，但是对于这个完谷不化这种情况的话，大多数属于肾阳不能温煦脾阳而出现的。

如果是单纯的脾阳虚，那么它的泻下一般来说这个完谷不化的情况一般他不会出现，完谷不化是与肾阳相关，但是我们往往说肾阳虚的情况下，那么脾阳一般都会虚，而脾阳虚久了，他也会引起肾阳虚啊，所以脾肾阳虚在临床当中往往同时并见。

那么开篇呢，我们用了苏东坡的一首词啊，这首词呢，是写给好友王定国的妾侍寓娘的一首词，写给一个女人的。那么这个寓娘呢，随着王定国远赴条件比较恶劣的岭南。苏轼就问她说：闽南的条件恶劣，应该不太好吧？寓娘却说，此心安处就是吾乡。让苏东坡这位文豪十分的感动，就写下了这一首，就写下了这首定风波。因此他说：微笑，笑时犹带岭梅香。试问岭南应不好？却道：此心安处是吾乡。

那么有一种人，无论在什么情况下，都能把生活过的挺好，那么生活好不好取决于哪里呢？取决于心中是否安定、宁和。只要心中安定、宁和，哪里不是故乡呢？因此无独有偶，罗曼罗兰也说过，他说：世界上只有一种真正的英雄主义，那就是认清了生活的真相和本质以后，仍然热爱生活。

所以用这首词和大家共勉，希望大家无论在什么样的条件之下，此心安处是吾乡，只要我们的心沉淀下来，无论我们在哪里，听到张老师讲《伤寒论》，都可以心中安定灵活的去感受中医的魅力。

好，我是张胜兵，感谢大家的倾听，这节课我们就讲到这里，下一节课的同一时间，我们不见不散。