张胜兵品《伤寒论》57

中***子

第57讲 张胜兵品《伤寒》之太阳病（77-81条条文 栀子豉汤加减方）

大家好，我是张胜兵，今天是2022年的5月20号星期五，现在是早上的六点半，感谢大家守护在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

今天我们讲第77、78、79、80、81五条条文。

这五条条文呢，主要是讲栀子豉汤以及其加减方和栀子豉汤系列的这一个禁忌证。

我们先看一下原文第77条：发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。

第78条：伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。

第79条：伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

栀子厚朴汤方：栀子十四个，厚朴四两，枳实四枚，上三味，以水三升半，煮取一升半，去渣，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

第80条：伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。栀子干姜汤方：栀子十四个，干姜二两，上二味以水三升半煮，取一升半，去渣，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

第81条：凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。

这五条条文呢，都比较简单，所以我们今天一口气就讲五条，但是也不是说这五条条文完全没有争议，也有有争议的地方，有争议的地方呢，我们拿出来跟大家剖析一下，没有争议的地方呢，我们就直接把它翻译过来，然后解读一下。

第77条意思非常明朗，没什么好争议的，就是要解释一个胸中窒者，胸中窒是指这个胸中憋闷不适，堵塞感。就这么个意思，他是热邪留扰胸膈，胸肺之气运行不畅，是在第76条栀子豉汤的基础之上啊，稍微重一点啊，就栀子豉汤的稍微重一点的证。

那么第77条翻译过来的意思就是说，发汗，攻下后，出现心胸烦热，不适，胸中有堵塞憋闷之感。这时邪热留扰胸膈，胸肺之气运行不畅，气机阻滞，用栀子豉汤来治疗，就这么简单。

那么第76条的栀子豉汤证是心烦不得眠。

这个反复颠倒，心中懊憹。那么这一条是在上一条的基础之上，就又加重了一些，而出现了什么？烦热，胸中窒者，他已经引起了胸部的憋闷不适了。

说明什么呢？说明第77条火郁的程度比第76条要重，但是他只是见到了这个胸中憋闷不适，还没有发展到疼痛的阶段，说明这个火热之郁啊，仅仅只是在气分，还没有见到血分啊，没有达到血分。本条虽然是比上条程度要重，但其病肌仍然为无形的热邪留扰胸膈，因此治起来仍然用栀子豉汤来清宣郁热。因为这个热郁得宣，这气机就通达，气机畅达，那么这个胸中憋闷不适啊，烦热的证状就都会消失。

紧接着第78条，他说伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之，这个就是比第77条要更加重一些了。

但是这个有一个有争议的地方，就是身热不去，这个身热不去有注家解读，解释为说明表邪未去尽，这个是不对的。我个人认为伤寒五六日，大下之后。通过大下之后这个表邪已经入里化热，郁于胸膈。由于这一条栀子豉汤证已经出现了胸心中结痛，比上一条的烦热胸中窒更为严重。

说明什么呢？说明这一条的是热邪郁于胸膈，当然这个只是烦热啊，和76条的栀子豉汤的烦热是同个意思，是无形的啊，无形邪热郁胸膈，那么影响到了气机，严重一点呢，就引起胸中窒塞的证状。如果再严重一点呢？就可能由气分到血分，导致血行不畅，引起心中结痛。

既然它的程度比77条还要严重，那么上焦热郁一样可以引起什么？身热。但是他这个身热没有恶寒的症状，身热没有恶寒说明了什么？说明不是表证，张仲景在这个地方省略到了身热不去，但不恶寒。省略了“但不恶寒”这样的字眼，或者这样的意思。这个身热不去，并不是指表邪的身热没有去，而是指原来有热，现在还是有热，但是原因不同啊，原来的热是有表证引起的热，而现在的热是上焦热郁所引起的热，那么从临床表现来看，都是热，所以他说了一个身热不去，一个有恶寒，一个没有恶寒，就这么简单，所以这里的身热不去，应该是省掉了不恶寒。

所以呢，第78条是在第77条的基础之上更进一步，我们可以认为是栀子豉汤的重证，相比来说，76条最轻，77条就重一些，78条就最重，这是栀子豉汤的有，仅仅只是。出现这一个虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，到达了这一个烦热胸中滞的气分证，以及身热不去，心中结痛的，由气分到了血分的三种不同情况的栀子豉汤。

所以这个第78条我们应该这么翻译啊，外感病得了五六天，用峻猛的药物攻下之后，仍然有身热，但是不恶寒。心胸部有疼痛的，是热与胸膈，气机郁结不畅。由气分导致血分，导致出现血行不畅，引起心中结痛，这种情况也是用栀子豉汤来治疗。

那么这一条虽然是栀子豉汤的重证，但是从病机上看，这个胸膈郁热仍然是他的基本病机，因此还是用栀子豉汤来清宣郁热，那么郁热宣散，气机畅达。气机畅达，则血脉流利，其痛自除。方中的豆豉性味辛散，有解表之功。就因为有解表之功，所以后世有葱豉桔梗汤来解表，葱豉桔梗汤就是在栀子豉汤的基础上发展的，但是栀子豉汤的这个豆豉有解表之功。

并不代表栀子豉汤是治疗表证的，栀子豉汤不是治表证啊，它只是豆豉具有解表功能，而且在我们大学教材，现行的大学教材上，中药学里面把豆豉就列在了解表药里面。但是在这个地方它并不是解表，而是宣发胸中之郁，虚热的。这个虚是指无形的热邪啊，并不是指阴虚火旺，这个我们昨天讲过。

另外我们昨天讲导赤散的时候，有人问说这个导赤散，它是引心火下行，利小便啊，是模仿了栀子的作用啊，栀子具有引心火下行，利小便。在栀子豉汤里面，它已经有表现了。那么我昨天在讲导赤散的时候说，导赤散引心火下行，利小便呐，它类似于栀子的作用，在临床当中呢，我们可以用栀子来替代它的作用，也可以在导赤散的基础之上加减，把栀子加减用，栀子是这么个意思啊，并不是说导赤散的原方有栀子，导赤散它原方没有栀子，它是木通、甘草、生地。这个木通、甘草、生地在这里起的作用就是栀子的作用，就是引心火下行，利小便。

我们欢迎大家在喜马拉雅的平台上留言啊，因为我们每讲一节课都已经上传到喜马拉雅，如果你留言呢，有什么问题我们都可以，只要看到了都会给你回复啊，只要是与本章节相关的内容都可以回复你。比方说昨天有人就提出了问题，他说在这个服用栀子豉汤系列的时候，后面得吐者，止后服。他问是不是吐了之后不再吐了，等他吐完，然后再服药，所以他得吐者，止后服，他是这么理解的。

那么得吐者，止后服，如果说服用了栀子豉汤吐了，吐了之后呢？这个邪热随着吐而解，当然不用再服剩下的药，所以“止后服”不是止了之后再服，而是止后面的，就是后面的药不用再服了，因为他说的很清楚嘛，他说分二服，温进一服，得吐者，止后服，就说分两次服用，因为服了一次吐了之后呢，那么后面的一服就不用再服了，停止后面的一服。

如果是吐了之后邪气没解呢，那么当然可以服，所以这个得吐者，其实际上是吐了，是邪气尽了，后面就不服了，这么个意思，邪都尽了，邪热已尽，还服啥呢？是吧，就不用了。我服这个药的目的不就是为了解这个邪热吗？

我们在这里呢，就把昨天的一些内容做一些解释说明，以及鼓励大家在喜马拉雅留言啊，我们接着往下讲。

那么第78条气分到了血分，那么有的人就可能问了，气分到了血分，这栀子豉汤里面也没有活血化瘀的药啊，他是什么治疗血分证的呢？这个问题问得好，那么问这个问题的人可能有所不知，这个栀子是可以通利血脉的。具有活血疗伤作用啊，刚好可以什么？清除心中之结痛，何以为平？那么如果有人稍微用点心，治疗过跌打损伤，或者是说看到过别人治跌打损伤，你就会发现一个问题，好多治疗跌打损伤的秘方里面，在外用药里面，有的人用这个大黄、乳香、没药、红花、土鳖虫啊，但是你发现没有，有的人用栀子啊，用栀子打碎，和那些其他的药在一起，外用治疗跌打损伤，这是为什么？就是因为栀子能够通利血脉。所以栀子通利血脉，在跌打损伤外用药方面，可以说是运用的相当的广泛，古人很喜欢用栀子来活血通脉，所以在这里给大家把这个知识点普及一下。

所以这个栀子外用是很广泛的，它既可以用到这个跌打损伤，能够凉血活血止血，它又能用在皮肤病啊，比方说这个皮肤的红肿热痛啊，它也可以用。它可以消肿止痛的。

它也可以治疗带状疱疹呐，那有的人用栀子外用治带状疱疹，有的人用栀子治疗轻度的烫伤，烧烫伤都是外用的啊。

当然我们治疗烧烫伤外用的秘方可以用大黄加地榆、栀子啊，磨成粉，但凡不是特别严重到需要植皮的这一种程度的话，这个方子绝大部分的烧烫伤都是可以见到很好疗效的，这顺便跟大家这一个把烧烫伤的知识也普及一下。

大家不要把这当秘方哦，这是很简单的方子哦，大黄地榆栀子各等份磨粉，外用，治疗烧烫伤一绝，你拿着这个方子可以专门治疗烧烫伤。当然了，如果你再加一点血余炭，就是头发烧成炭，加进去效果更妙。如果继续再加进去呢？你可以加牛粪，把牛粪烧了之后再弄进去治疗烧烫伤那更厉害一些，甚至不留痕迹。这些经验方，民间的秘方，我以前特别喜欢收集，现在一口气都讲给大家听了。内服呢，就内服黄连解毒汤就够了。

我在刚刚行医的那两年那特别喜欢收集祖传秘方，只要有奇效的方子，我赶紧收集，收集了之后赶紧试用，所以我在20几岁的时候，特别热衷于这种事。但是呢，随着临床经验的丰富，随着知识的不断的提高，我发现专门收集祖传秘方这种事情呢。显得太小儿科了，显得格局比较小，而且不能成为真正的高手，所以我就没有再热衷于收集祖传秘方这种事，而是沉下心来研究经典，学习真正的辨证论治，以不变应万变。

因为任何一种祖传秘方都有它的局限性，再厉害的祖传秘方，他也不可能把所有的病都治好。比方说我刚才所得到的这个烧烫伤的所谓的祖传秘方，效果的确好，因为烧烫伤他只有一种证型，它就是热证，烧烫伤是没有寒证的啊，你用烧是火，烫也是热，火热之邪对人体产生的伤害，证型比较单一，所以烧烫伤的秘方，它应用非常广泛，曾经有民间的一些医生啊，就用了这么一个方子啊，就是我刚才所说的这个方子治，结果呢，养他几代人，他把很厉害的烧烫伤，医院要植皮的，他都治好了，所以好多人去找他治疗烧烫伤，而他把这个祖传秘方传了几代人，结果，我想尽办法把他的方要搞到手之后，发现一文不值，而他本人呢，除了把这个死方拿去治疗一些烧烫伤以外，其他的中医知识，可以说叫狗屁不通。

所以好多人到民间去收集祖传秘方，最后你搜集到的可能会在单个方向，甚至单一证型有效。你真正跟他们去讨论医学的时候，发现他们什么都不懂，有好多民间的医生都是文盲。当然了，我不是针对所有人啊，我只是针对一部分人，甚至字都不认识，但是他会治病，他可能就掌握了某一个祖传秘方，它的医理其实是根本不通的啊。在这里我没有抨击民间的中医啊，我只是说民间中医的这个普遍的知识水平有待提高，应该多去学学经典，让自己成为全科医生，是吧，这样才能更好的发展、发扬、传承中医药啊，我并没有诋毁任何人啊，在这里再次说明一下，我只是说一个普遍现象而已。

我记得我在20几岁的时候啊，我听到有些人说哪里哪里有很厉害的中医的时候，我就假扮成病人去那个医生那里看看。有一次我就假扮成一个病人，找到了一个在当地很有名的民间医生，然后我就挂了号，让他给我号号脉，结果发现他连寸关尺三部都不知道，而且他说他看病一般不号脉，我说你一般不号脉，就说明你还是会号脉嘛，那你帮我号一下嘛。结果他一号上来，寸关尺三部都不对，然后呢，你别说二十八脉了，他连最简单的六脉浮沉迟数。

浮沉迟数虚实这六个大类的脉，他分不清楚，然后我就知道了，他是民间的，掌握了某一个祖传秘方，秘而不传，不外传，然后仅仅用那个东西在治一种病，而且是其中的一种证型才有效。它并非是传传说中的那么厉害，是神医，他连医都没入门，像这一种走访啊。我还不止走访了一个，走访了很多，所以我在早期行医的时候，身入民间是身入的，很彻底的，也学到了他们很多东西，也发现了他们很多弊端，这就是为什么我研究生毕业啊，根本不留在医院，而自己干诊所，自己在民间行医的原因。

因为民间行医能学到东西，其实教我最多东西的是病人，在病人身上那么到处搜，搜集秘方啊，去学民间的一些有名的医生呢，在他们上学的东西还并没有那么多，在病人身上学的最多。昨天有人问我说京城四大名医啊，古代的一些留名青史的名医为什么都是开诊所的？我告诉他。只有开诊所接触病人才能真正的提高。如果你是在太医院或者我们现在的大医院的话，那么就局限了，并不是说你智商不够，能力不够，而是条件不够。中医提高的条件是广泛的接触临床，各种病都得看。

你看古代那些在太医院里面那些御医，他们都是给皇宫里的人或者大臣看病，他们能接触几个老百姓呢？所以他们根本就没有收集到广大老百姓的贫苦，老百姓的生活当中的各种各样的疾病，他们只给富人看病，他们哪里能看全呢？所以他们的经验也会不足。

这就为什么这个胡希恕胡老，他说写《医宗金鉴》的吴谦等人，写这个宋版《伤寒论》的林亿等人，他们是吃朝廷俸禄啊，把《伤寒论》瞎改，改到面目全非，他们自己都搞不明白，就是因为吴谦和林亿等人，他们是太医院的人，他们很多东西没有深入的去研究，去临床，去感悟，他们只是为了给皇帝交差，想尽办法玩了很多文字游戏，因此，在他们的《伤寒论》里面是有好多都是为了迎合皇帝的内容，并不是为了迎合老百姓或者临床的，所以就出现了很多漏洞。所以呢，胡希恕胡老才会这么说他们。说他们瞎搞啊，吃朝廷俸禄啊，意思就是说他们尸位素餐，就这么个意思。但是不管怎么样，他们对整理古籍还是有贡献的。

那么时过境迁，现在已经没有太医院了，但是有很多三甲中医医院，大部分是以西医为主，中医部门很少，即便是有，那么他们看的病也非常有限，比方说曾经有某伤寒专家，他在讲《伤寒论》的时候，他说他这一辈子行医。从未用过五灵脂，他说五灵脂是老鼠屎，是臭的，所以他怕影响口感，从来不给病人开五灵脂这味药。当时我听了就好笑，我笑的不是别的，笑的是我认为他从来没有尝过五灵脂的味道。

因为五灵脂这味药熬在药里面，和其他药在一起，根本闻不出来有屎臭味，而且五灵脂也不是老鼠屎，它属于鼠类这种动物。它可以在树上窜来窜去的那种，它并不是像我们家鼠这样很脏那种，不是啊，那种鼠类，看起来甚至有时候像松鼠一样的，不是松鼠，在树林里面，森林里面的根本就不臭，而且蒲黄和五灵脂一起用的方子的叫失笑散，活血止痛效果特别好，它治疗痛经、跌打损伤、瘀血疼痛啊，效果特别好，一点臭味都没有。那么这个伤寒专家为什么说他不用五灵脂呢？是因为他根本没有亲身体验过五灵脂的味道，他也不知道五灵脂臭不臭，所以他讲出这个就有一点点贻笑大方了。而他本人呢，是在国家级最高级别医院上班的。

说明什么？说明他脱离实际，脱离底层老百姓，脱离这一个最需要锻炼、一个考验中医的这个民间久矣，他应该是在庙堂之上，而并非处江湖之远啊。

所以，即便是他学历再高，头衔再高，讲书讲的再有道理，他已经半脱离临床实践了。在这里我没有攻击此人啊，我不是这个意思，我只是说一下中医的现状，以及通过一些小事来分析一下这个中医究竟如何去学，要不要身入民间？中医要不要去装高大上？我是在讨论这个问题。所以好多人不理解，为什么一个高学历的人去开诊所，甚至去到民间花钱请一些没有学历的民间医，给我号脉，问题就在这里，就是需要实事求是的去实践，去探索，去总结。

我们看第79条：伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之，这个可以把它翻译成外感病，使用了泻下药后出现了心烦不宁，腹部胀闷，坐卧不安，是热郁胸膈，导致气机不利，气滞于腹。这种情况用栀子厚朴汤来治疗。

栀子厚朴汤方：栀子十四个，破开，厚朴四两，枳实四枚，以上三味药加水三升半，煎煮成一升半，去掉药渣，分两次服，如果温服一次，出现呕吐的，停服剩下的药。

这条的意思是伤寒下后啊，表邪内陷化热，热邪留扰胸膈，因此他会心烦，那么这个热邪壅滞，会导致气机不利，气滞于腹，因此就腹满，胸腹气机壅滞，则卧起不安，病机为热扰胸膈，腑气壅滞，治疗呢，用的是栀子厚朴汤，来清热除烦，宽中除满。本证的心烦腹满非有形实邪阻滞，虽为胀满，但多按之濡软不痛，这个与有形实邪阻滞所引起的腹满硬痛而拒按是不同的啊，应该要鉴别一下。

那么栀子厚补汤用了栀子苦寒，清解郁热，厚朴苦温，宽中行气，用枳实来破结消痞，本方继栀子豉汤去掉了豆豉加了厚朴、枳实而成，因为这个病变已经涉及到了这个胃脘部，那么并不是栀子豉汤局限于胸膈，因此呢，就不用豆豉的宣透，就去掉了豆豉。加入了厚朴枳实来行气除满。

那么这是栀子厚朴汤呢，它在临床上主要可以运用到，比方说食积化热，消化不良，肝胆疾病啊，有心烦腹胀，卧起不安证状的，比方说这个急性的胃肠炎，细菌性痢疾、伤寒、副伤寒等，有身热不退，这个胃脘痞满的，比方说冠心病，心绞痛，神经衰弱，脱肛，疝气，子宫脱垂等，见到心烦，腹满、舌红苔腻等，这都可以用这个栀子厚朴汤来治疗啊，或者加减治疗。

我们看第80条，伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之，这个是说这个得了外感病，医生误用了泻下峻猛的这个泻下药，这个以丸药大下之，这个丸药是指汉朝当时的一种中成药，它是峻猛的泻下药组成的啊，据考证里面有可能会有巴豆之类的药物啊。

那么用了这种中成药大下之后呢，身热不去，那么这个身热不去和我们第78条所讲的身热不去是一个道理啊，这个身热不去并不是指表证还在，不是这个意思啊。

那么出现身热不退，轻度的这个心烦不安，并且见到腹满、便溏等中寒证的用栀子干姜汤来治疗。栀子干姜汤方：栀子十四个，干姜二两，以上两味药加水三升半，煎煮成一升半，去掉药渣，分两次服，如果温服一次之后出现呕吐的，那么停服剩下的药。

这一条是误用了下法，损伤了脾胃，导致中焦虚寒，同时下后外邪沉积内陷而化热，留扰胸膈，形成上焦有热与中焦有寒的这么一个上热中寒证。

上热则会出现身热，也即是条文里所说的身热不去啊。上热，上焦有热，出现身热以及微烦啊。这个微烦呢，并不是他是轻微烦，而是相比栀子豉汤的心烦不得眠，或者心中懊憹，反复颠倒的证要稍轻一些而已。

至于这个中焦有寒呐，这个条文当中并没有明言，但是我们可以推测他用了俊猛的下药之后，脾胃受损呐，这个再通过以方测证他用了干姜，我们就会推断本证应该有便溏啊，或者腹满腹痛，这些情况啊。

那么本证的病机是上热中寒，治应该是清上热温中寒，用栀子干姜汤。那么栀子呢？清上焦邪热，以除心烦。干姜温中散寒，以止下利，寒热并用，相反相成。

对于这个脾胃虚弱，感受外邪热扰胸膈的呢，也可以用这个方子来进行治疗，我们不必拘泥于是否误下不误下啊，所以不要学死。

另外栀子干姜汤就两味药，但是他寒热并用，与黄连汤，因为这个黄连汤也是寒热并用的。《伤寒论》的黄连汤我们之后要学到的，与黄连汤来比较，黄连汤是指上热下寒啊，这个是上热中寒，还是有差距的，到时候我们学到黄连汤的时候就知道啊，因为都治疗这个寒热交错证，所以我们在这里先提一提。

那么这个栀子干姜汤啊，可以治疗消化系统方面的疾病，比如说急慢性的肠炎啊，胃炎，胆囊炎，肝炎等等，具有上热中寒的，都可以用栀子干姜汤来加减治疗。

我们看一下第81条，凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之。这个意思是说的栀子汤系列的这个禁忌证。就说但凡使用栀子豉汤，如果病人平素有大便稀溏的，应该禁止使用栀子豉汤。当然这里应该是不包括栀子干姜汤的，为什么呢？因为栀子干姜汤可以治疗脾有脾寒的嘛，有微溏的嘛。他在这里说的是这个栀子汤啊，他又没有加豆豉啊，如果用栀子把豆豉加进去。凡用栀子豉汤，病患旧微溏者，不可与服之，这样更好一些。他用的这个栀子汤没有加豉呢，给人的感觉好像是栀子豉汤系列一样，但是这里并不是啊，因为栀子干姜汤，它就可以治疗，又有脾虚便溏啊，又有这个热扰胸膈的这种情况。

因此我们要辩证的看待这个条文，我们应该说：凡使用栀子豉汤，病患旧微溏者，不可与服之。凡用栀子汤系列，就是包括我们81条上面的这好几条加减法的方子，病人旧微溏者慎服之，为什么慎服之呢？因为我们可以模仿栀子干姜汤啊，只不过他旧微溏是指素有脾虚，所以才会大便稀溏，因此我们慎用之，后面还加一个中病即止。把问题解决了之后，就不用再服栀子干姜汤了，或者栀子汤系列了，我们就专门去健脾胃。

因为这个栀子泄三焦火热，他对这个脾阳虚的患者不利，因此，我们即使碰到了栀子豉汤系列或者栀子汤系列的这个加减法的，如果病人素有脾虚的，我们仍然还是要慎用栀子这味药啊，就这么个意思。并不是禁用啊，不是绝对禁用，而是慎用，而且我们可以参考栀子干姜汤中病即止就可以了，所以我们要活学活用，不能学死啊，这个不是绝对禁忌。

好，那么这节课我们就讲到这里呢。我们最后以龚自珍的一首诗来结束今天的讲课。

九州生气恃风雷，

万马齐喑究可哀。

我劝天公重抖擞，

不拘一格降人才。

感谢大家昨天今天的讲课，我们明天的同一时间不见不散。