张胜兵品《伤寒论》54

中***子

第54讲  张胜兵品《伤寒》之太阳病（72-74条条文 五苓散下）

大家好，我是张胜兵，今天是2022年的5月17号星期二，现在早上的六点半，感谢大家守候在手机或电脑旁，来收听我为大家讲的伤寒论。

那么今天我们讲第72条、73条和74条三条条文。

这三条条文，虽然有出现了一个新的方子，叫茯苓甘草汤，但其实际上这三条条文都是对第71条的一个补充。说白了，72、73、74这三条条文，虽然在73条出现了茯苓甘草汤，但是这三条条文仍然是对五苓散的补充说明。

好,我们先回顾一下上节课的第71条条文:太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。那么第71条的重点呢？是提出了五苓散证。紧接着第72条:他说:发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。第73条伤寒:汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。第74条:中风发热，六七日不解而烦，有表里证，烦渴饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

发现没有，发现这三条都是对五苓散的补充，即便是第73条出现了茯苓甘草汤主之这么一句话，他仅仅是和五苓散做对比的，是为了说明这个渴与不渴对比，渴与不渴这个五苓散和茯苓甘草汤它们的区别而已，仅仅是作为对比而出现了茯苓甘草汤，并不是专门来对茯苓甘草汤进行论述的。因此啊，今天我就没有写诗，没有对茯苓甘草汤来写诗进行进一步的说明，因为这个条文的主要目的不是为了说茯苓甘草汤，而是为了比较五苓散和茯苓甘草汤，主体仍然是以五苓散为主。

好，我们看72条:发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。为什么我今天在讲课之前一定要把这71、72、73、74这四条条文一起说呢？那是因为这几条条文，他们都用了同样的一个文法，叫省文法。你比方说第72条。他就明显的用了省文法，为什么呢？你看发汗已，脉浮数，烦渴者五苓散主之，如果这条条文不联系上下文的话，那么他一定不是五苓散证，而是什么，而是白虎汤证。我们只有联系了上下文，就会发现它采用的省文法，它才是五苓散证，否则它应该是脉浮数，烦渴的这个白虎汤证。

那么，我们何以知道他是用了省文法省了什么呢？且看71条后半部分，若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。那么紧接着第72条，他就说发汗已，脉浮数。烦渴者，五苓散主之。由于前面已经说了，若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。因此，它第72条是紧接着71条的后半部分说的，发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。它是在脉浮数的后面省略了小便不利四个字。

那么，我们何以知道省略了小便不利四个字呢？其一，它的71条的这一个后半部分若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。72条发汗已，脉浮数，小便不利，烦渴者，五苓散主之。

也就是说，在脉浮数的后面，省文法省掉了“小便不利”四个字。第一是为了避免和71条条文后半部分的简单的重复啊，第二，也是为了对比71条。前面71条后半部分他说若脉浮，而72条是什么？脉浮数，多了一个数字，而71条的后半部分，他说：微热，消渴者，而72条说烦渴者。是为了对比，那么这样一对比的话，他就把中间的，夹在中间，夹在脉浮和微热，消渴者中间的四个字，“小便不利”省略了，用了省文法第72条呢，只是脉上面多了一个“数”，渴的前面多了一个“烦”，

他中间就省略了，用了省文法省略了“小便不利”四个字，他把相同的部分省掉了，把不同的部分拿出来对比强调了，但是它们仍然是五苓散证，只是什么？只是一个脉数，出现多了一个“数”字。渴的前面多了一个“烦”字，它说明什么？说明它仅仅只是比前面71条条文多了一点热。而它们的共同特点是小便不利，因此它们用了共同的方子，五苓散。仅仅只是72条的条文，比71条的后半部分多了一个热，比它更热一些而已。它还是属于太阳经腑同病的五苓散证。

因此我们可以知道第72条是紧接着71条后半部分的，为了形成对比，他用了省文法，省掉了“小便不利”四个字，如果我们不联系上下文，那么你没有意识到它省略了“小便不利”四个字的话，那么，单从第72条，我们脱离上下文来讲的话，它一定不是五苓散证，它应该是白虎汤证的。我们上节课讲了五苓散证是假白虎汤证，它们的鉴别要点就是在小便利与不利，小便不利为五苓散。小便自利的话，那么应该是白虎汤证，因此我们这里一定要联系上下文，我们才会发现第72条的脉浮数，后面省略了“小便不利”四个字。

我们看第73条，第73条是紧接着第72条的。他说:伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。这条条文呢，那是更加的简单，简单到它用了省文法啊，省的不是一两句话，他省的不少，而73条用了省文法呢，它是紧接着72条的。因此啊，五苓散，他说五苓散的时候，一定一定有小便不利啊。但是呢，他为了对比五苓散证和茯苓甘草汤证，因此啊，他把小便利或者不利以及其他的临床表现通通的省掉了，他省掉的更多，他只是为了对比什么？为了突出渴与不渴。

他为了突出渴与不渴，把其他的内容都省略了，因此它也用了省文法。由于第73条是紧接着72条的，所以它的省文法比第72条，省得更多，那么我们仍然要推到第71条的后半部分。也就是说，他仍然有小便不利，只要出现五苓散的，没有说小便不利的，他一定用了省文法，省掉了小便不利。

第72条，他说了一个单独一条条文说的五苓散证，那一方面，他是为了说明五苓散证，他有微热和烦渴的区别，另外一方面他是为了承上启下，起到衔接第71条引出第73条的这么一个作用。比如说五苓散，它既可以治疗脉浮而微热消渴的，也可以治疗脉浮数反渴的，但是他们都有小便不利，因为他们都是经腑同病，太阳经腑同病的，这个太阳蓄水证嘛。

那么第72条说了之后呢？第73条紧接着出现了，就说明什么？说明了这个73条的也是省略了小便不利啊，只是为了突出渴与后面不渴形成对比和反差啊，用来通过渴和不渴来这一个鉴别五苓散证和茯苓甘草汤证。

那么为什么第73条它把五苓散证和茯苓甘草汤证拿出来鉴别呢？那是因为五苓散证是太阳膀胱蓄水证。就是水停在了膀胱下焦部位的膀胱。而茯苓甘草汤呢，它也叫苓桂姜甘汤，它是治疗什么呢？是治疗胃虚水停的，也就是说，第73条条文是为了鉴别水停在膀胱和水停在胃，他们最大的，最典型的，最明显的，反差最明显的这个症状是渴和不渴。

因为五苓散是膀胱蓄水，膀胱气化不利，津液不能上承而渴，津液不能上承呢，那么这个人他就会饮水自救。津液不能上承，他就需要水，需要水呢，于是乎就出现了渴，这是膀胱蓄水的五苓散证。但是茯苓甘草汤证呢，是胃虚水停，那么胃中本来就有停水，无需引水自救，所以他不渴。因此这个水停在膀胱会影响气化不利，津液不能上承而出现饮水自救的渴。茯苓甘草汤证呢，它是胃虚水停，胃中本有停水，它不需要饮水自救，因此它不渴。所以停在胃里的水和停在膀胱的水，它对人体产生了不同的影响，而出现了渴与不渴的这种截然相反的临床表现。

所以第73条虽然出现了茯苓甘草汤证，但是它仍然是以五苓散为主的，茯苓甘草汤在这里只是一个配角，主角还是五苓散。因此，茯苓甘草汤不是我们今天所讲的重点。

在第356条条文，他说，伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍于胃必作利也。在第356条的时候呢，提到的茯苓甘草汤可以治疗水厥。而本条呢，只是作为对五苓散的一个鉴别。

那么第73条啥意思呢？他说，伤寒啊，就是外感风寒，通过发汗之后呢，汗出了之后，出现口渴而小便不利的，所以这个汗出而渴者，后面省略了，用了省文法，省略了“小便不利”四个字啊，发汗后，汗出而出现口渴，小便不利的，属于太阳膀胱蓄水证，用五苓散治疗。不渴的，那么它前面省略了什么呢？发汗后啊，汗出而不渴的，属于胃虚水停，用茯苓甘草汤来治疗。

那么茯苓甘草汤的组成成分。

茯苓甘草汤方

茯苓二两，桂枝二两，炙甘草一两，生姜三两

上四味，以水四升，煮取二升，去渣，分为三服。

那么通过它的组成成分，我们发现什么？我们发现它和这个苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤很相似，只是姜、术、枣的不同。我们在前面的条文里面早就把这个三个方子进行了对比啊，苓桂术甘汤，苓桂姜甘汤早就进行了对比，在这里我也不想啰嗦。但是呢，我还是想提一提，如果大家要详细的区分它们三个方子的话，大家可以在前面条文里面啊，再反过去听，因为我在讲苓桂枣甘汤的渴的时候，把苓桂术甘汤和苓桂姜甘汤都已经讲的很详细了。

它们为什么会有姜术枣的区分？因为这三个药的不同而产生的临床表现和结果完全不一样。那么这三个方子呢，都是在有表证发汗之后引起的，那么它们都有一个共同点是都有桂枝甘草汤。那么桂枝甘草汤是什么呢？是发汗后伤及心阳啊，其人叉手自冒心，欲得按者的这个心阳不足的桂枝甘草汤，那么桂枝甘草汤在这个地方呢？它们共同有桂枝甘草汤，其实是温心阳。

温心阳啊，这一个温化水湿。只不过苓桂枣甘汤是心阳虚上不制下，下焦寒饮悸动，欲将作奔豚的这一个欲作奔豚的苓桂枣甘汤啊。而苓桂术甘汤是汗后，心脾阳虚，中阳不足之痰饮。而本条的苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤啊，它是汗后伤阳，是心胃阳虚了，不是心脾阳虚啊。苓桂术甘汤是心脾阳虚，心脾阳虚，很明显它有白术。而苓桂姜甘汤，它里面有生姜，没有白术啊，他是心胃阳虚。

为什么有心阳虚？因为都有桂枝甘草汤啊。心胃阳虚，阳虚水停于胃，那么这个生姜在这里是温胃化饮，走而不守，能通阳达四肢，因此它还能治水厥。这是为什么，这个茯苓甘草汤能够治疗水厥，也就是第356条的条文啊，是因为有水饮在胃，导致阳气被胃中之水遏制，使其不能到达四肢，因此出现四肢厥逆，所以它叫水厥。因水而引起的厥，那么用的是茯苓甘草汤，也就是苓桂姜甘汤，因此这个生姜在这里能温胃化饮，走而不守，通阳达四肢，能够治疗胃虚水停以及由胃虚水停引起的厥逆，也称之为水厥啊。

它们三个方子都是汗后伤及了心阳而引起的一系列的临床表现。苓桂枣甘汤是伤及心阳之后的欲作奔豚。苓归术甘汤是伤及心阳以外，还伤了脾。所以呢，苓桂术甘汤是治疗心脾阳虚的中阳不足之痰饮。而茯苓甘草汤，也就是苓桂姜甘汤呢，它除了汗后伤及心阳以外，他还伤及了胃阳，那心胃阳虚，胃虚水停，水停于胃，那么就引起了什么？那么就引起了水厥，以及这个心下悸，胃中振振有水声等等。说白了吧，就是茯苓甘草汤它省略的那一些部分呐。

好，那么我们是不是很简单的呢？苓桂枣甘汤的大枣是培土治水，那么防止下焦寒饮上逆成奔豚的。苓桂术甘汤的术是白术，他是来健脾的，治疗中阳不足痰饮，而姜呢，它是温胃化饮的，它是治疗胃虚水停以及水厥证的。

所以呀，第73条非常简单，用了省文法。他在这里呢，只是对比了膀胱蓄水的五苓散证和胃虚水停的茯苓甘草汤证，他为了强调渴与不渴，结果呢，省文省得一塌糊涂。五苓散呢，我们尚且可以认为它只是省了这一个“小便不利”四个字儿，茯苓甘草汤呢，他甚至省了一段文字。

好，我们看第74条条文，第74条文他说:中风，发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。刚才我们讲了茯苓甘草汤能够治疗水厥，第74条呢，又出现了一个水逆，这个我们要区分看待啊。水厥是由于胃中有水，导致阳气不能达四肢，而四肢厥冷的这种症状。而水逆呢？是指下焦膀胱，下焦蓄水啊，就是太阳蓄水证引起了什么？这个水气上逆，引起胃失和降，水入则吐的这种临床表现，我们称之为水逆。只不过，水逆是这个太阳蓄水的重证而已啊。

因为太阳蓄水的轻证不会出现水逆，它会出现什么？烦渴啊，或者是渴，那么只有重证才会水逆，是因为什么呢？是因为烦啊，然后呢，拼命的喝水，喝了水呢，又不解渴，那么水到了胃之后呢，它又不能往下走，为什么呢？因为膀胱早就有水了，当膀胱的水蓄到什么？蓄到不能再蓄的时候，你的胃如果再受水的话，必吐之。因此，太阳蓄水重证就是指太阳膀胱的水蓄到不能再蓄，已经不能再接受水了，再接受就只能吐出去了。所以它是个膀胱蓄水重证啊，才称为的水逆。

第74条啊，太阳中风，发热恶寒，已经有六七天了，不但表证没有解呢，反而呢，还增加了心烦啊，六七日不解而烦吗？邪气随经入里，扰乱气机，三焦水道不通，经腑同病膀胱蓄水，这个膀胱蓄水是邪气通过太阳膀胱经已经入了一部分到膀胱腑，所以它表里同证，经腑同病，那么一部分的寒邪入了太阳膀胱腑，就引起了气化不利。

那么表证是指太阳表证的发热，恶寒。里证是指太阳膀胱蓄水，既有太阳表证，又有膀胱的腑证，因水蓄于下焦，气化不利，津液不能正常的输布，不能上承于口，口中就缺乏津液，因此就渴欲饮水。由于气化不利呀，扰乱的气机而出现胃失和降，因此所饮之水呀，这个胃无法受纳，逆而上行，则入水即吐。当然，我刚才已经讲过了，是膀胱蓄水重证才会水逆啊，为什么？因为膀胱已经不能再蓄水了，蓄到不能再蓄的时候，就无需再蓄。于是乎呢，这个胃不能再受一点点水了，再受水，膀胱受不了了，因此它就反而将水拒而不受纳，因此呢，水入则吐。

那么由于膀胱蓄水重证无法再受水，但是他津液不能上承的这个情况仍然是存在的，因此他还是想喝水，于是乎呢，这个病人就喝了吐，吐了喝，喝了再吐，吐了再喝，这种现象叫水逆，属于蓄水重证。

那么如何才能解决这个喝了吐，吐了喝的这种情况呢？必须要什么？化气行水。也就是什么？将膀胱里的这个水系蒸腾气化，能够让它上承于口，那么它就不会再口渴，那么将一部分废水从小便排走，一部分上承，一部分排走，这就是五苓散。

当然了，另外桂枝还可以解表啊，所以呢，它是用五苓散蒸成气化，以及利废水、利小便。它不是小便不利吗？利小便又能蒸腾气化，使津液上承，还能解表，所以仍然用五苓散来治疗。

那么这一种水逆现象在尿毒症的病人身上表现得很多，还有一些癌症晚期病人身上也表现了很多，因此，我常用五苓散配合其他方药辨证加减来治疗尿毒证，或者癌证晚期的小便不利，加呕吐，这些临床表现。

比如说曾经我就治过一个膀胱癌啊，也治过一个卵巢癌，他们都出现过什么五苓散的水逆证，就是小肚子很胀，在《伤寒论》称之为苦里急啊，少腹苦里急，那么小肚子不舒服，其实是下焦的肿瘤引起的膀胱蓄水啊，比如说这个膀胱癌、前列腺癌，子宫的癌或者肠道的癌症啊，那么它们肿瘤压迫引起的这一个膀胱蓄水啊，小便不利，甚至小便点滴不出的都有，而且呢，不仅喝水吐，吃东西也吐。

这种情况呢，我们就可以将五苓散呐，配合一些对他的证，比方说他阳虚的话，我们还可以用啊，金匮肾气丸和吴茱萸汤来配合五苓散，来治疗这一种由癌症引起的小便不利，而喝水即吐的水逆证，所以我们不要仅仅看他是表里证啊。太阳经腑同病，我们一定要看它在临床当中，只要出现了小便不利，饮水即吐，下焦有蓄水的都可以用五苓散来治，管他是不是癌症呢，还是尿毒症呢，只要他是膀胱蓄水就行了。因为水逆是膀胱蓄水重证嘛，所以说你不管它是由这个表证发展而来，也就是这个管你是不是有中风，发热，哪怕你是癌症引起的，是尿毒症引起的，无论有无表证，只要你有小便不利啊，入水即吐的这种水逆证的话，就可以用五苓散。

那么好多下焦部的癌症啊，我刚才所讲的肠癌啊，前列腺癌，膀胱癌，子宫内的，比如说附件，卵巢啊，宫颈等等这些癌症都可能会引起小便不利，下焦蓄水，说白了他们都可以产生腹水啊，而且腹水严重的时候，他们喝水是想吐的，那么这就是没有表证的水逆证，而五苓散无论有无表证，它都可治疗啊，所以我在抗癌的过程当中，五苓散这个用的非常的广泛。

当然尿毒证也出现过这种情况，尿毒症是什么？是小便不通，而胃又拒纳。因此，它会出现小便不利和呕吐同时出现，在中医上我们可以把它轻的称之为癃闭，重的称之为关格，那么这个时候如果它属于这个蓄水重证的话，我们仍然可以用五苓散，只不过我们还要参考不同体质病人的情况和其他的方，合方运用啊，不是单方运用。单方运用五苓散，想去治疗一个很严重的尿毒症，或者是一个肿瘤癌症的水逆证的话，那力量是有限的啊，一定要合方啊，根据病人的具体情况而合方。至于合什么样的方，那么我们仍然会遵循张仲景的观其脉证，知犯何逆，随证治之这十二字箴言。

我曾经治过一例，这个由于卵巢癌啊，最后发展成这个蓄水重证的，那么病人明显的反应就是他的小肚子胀得像个球啊。真的就像张仲景所说的啊，小腹苦里急啊，而且呢，小便不通，点滴不出，喝水呢，喝多了就想吐，喝的不多呢，就总因为他没小便嘛，所以啊，他的下肢都肿了，小便又不通，小肚子又苦里急，喝水喝多呢，就想吐。这个时候呢，我跟他用的是济生肾气丸加五苓散啊，而且还用了五皮饮合方来治疗的，最后小便通了，这些症状都解决了，因为小便通，水肿它就能解决，因为这个水湿它有出处嘛，有出路嘛。

那么水湿有出路，小便通了之后呢，那么由于下焦蓄水引起的这个气机逆乱，胃失和降的呕吐，自然而然就好了。因此这个病出现了，虽然说又有水肿，又有小便不利，又有呕吐等等这么多情况，但他重点仍然在于什么？利小便，小便利则愈。

因此我们用肾气丸也好，用五苓散也好，用五皮饮也好。都是为了温阳利水啊，小便一通他就很好，就那么简单。那么其他的肿瘤、尿毒症、肾炎等等等等，道理和这是一模一样，你不要看他的病不一样，它的机理是一模一样就够了。这叫什么？这叫异病同治。

虽然说有各种肿瘤的腹水后遗证的不同，有尿毒症的不一样，有肾炎的不同呢，他们的病的名字，你看肾炎吧，癌症这个腹水吧，尿毒症吧，但是他们的机理都是什么？都是膀胱蓄水重证，小便不利，因此，都可以用五苓散和其他的这个方子在一起加减化裁治疗。小便利则愈，你不要看他是什么病，那些西医的病名会吓死你，但是你要分析好机理，把他的机理分析清楚之后，你就会明白，哦，原来这就是《伤寒论》的一条普通条文而已啊，这有什么好难的，不足为道也，五苓散主之，利小便利则愈，如此而已。

那么，何以有如此霸气呢？哈哈，我们用苏东坡的一首《江城子·密州出猎》来结束今天的讲课。

老夫聊发少年狂，

左牵黄，右擎苍，

锦帽貂裘，千骑卷平冈。

为报倾城随太守，

亲射虎，看孙郎。

酒酣胸胆尚开张，

鬓微霜，又何妨。

持节云中，何日谴冯唐。

会挽雕弓如满月，

西北望，射天狼。

好，那么今天的课我们就讲到这里，希望我们所有学习《伤寒论》的人，能够会挽雕弓如满月，西北望，射天狼。好，今天的讲课就到这里，我们明天的同一时间不见不散。