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[病案讨论] 病例讨论:最高体温40度,退热后出现排稀便

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发表于 2020-12-21 16:35 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例来源:爱爱医感谢签约作者@uczsyh33375782    供稿

【一般资料】
男性,6岁

【主诉】
发热1天,排稀便4天

【现病史】
患儿于入院前5天无明显诱因出现发热,最高体温40℃,热时无皮疹,无寒战及抽搐,口服对乙酰胺基酚(0.25g/次),体温可降至38℃左右,共4次,夜间于我院门诊就诊,查血常规:白细胞18.02×10^9/L、淋巴细胞比率11.52%、单核细胞比率5.20%、中性粒细胞比率82.51%、红细胞4.64×10^12/L、血红蛋白133.0g/L、血小板267.0×10^9/L、C反应蛋白<5.0mg/L,超敏C反应蛋白1.4mg/L;心肌酶谱测定:天门冬氨酸氨基转移酶27.7U/L、肌酸激酶200.0U/L、肌酸激酶同工酶MB16.0U/L;胸片:两肺血管束走形自然,双肺纹理增强,达到肺野外带。两肺透过度良好,双肺未见实变及肿块影。建议住院治疗,家长拒绝并于诊所静点青霉素等药物4天(具体药物及剂量未提供),体静点当日患儿热退,随后出现排稀便,每日1-2次,不成型,伴腹痛,无呕吐,今日患儿排便可见鲜血,量少,口服腹可安片2片/次,共2次,乳酸菌素片1.2g/次,共2次,未见明显好转,家长为进一步诊治再次来我院,急诊以“急性胃肠炎”收入院。患儿近1月反复腹胀,病程中,患儿精神一般,无咳嗽及咳痰,无呕血,无黑便,无关节肿痛,无盗汗,无体重减轻,进食稍差,尿量正常。

【既往史】
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史,否认心、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史,否认手术史,无输血史,否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行,已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎麻疹疫苗、乙脑疫苗。个人史:第1胎,第1产,足月,剖宫产,新法接生,出生体重3.3kg,单胎,出生时无窒息史,无产伤、抢救史,Apgar评分不详。母孕期无特殊病史,生后配方乳喂养,6月辅食添加,无挑食,食欲好,生长发育与正常同龄儿童比较相仿,3月抬头,6月独坐,12月走路,12月说话,无特殊发育史,生活有规律,无毒物及疫水接触史。

【查体】
T:36.5℃,P:116次/分,R:28次/分,BP:100/68/mmhg。营养发育正常,呼吸平稳,面色及唇色正常,无眼窝凹陷,口唇红润,无口周发绀,咽部略充血,双扁桃体无肿大,颈软,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿啰音,心音有力,律齐,未闻及病理性杂音,腹部膨隆,剑突下及脐周胀痛伴轻压痛,肝脾未触及肿大,肠鸣音略活跃,四肢活动自如,神经系统未见异常。

【辅助检查】
血常规:白细胞18.02×10^9/L、淋巴细胞比率11.52%、单核细胞比率5.20%、中性粒细胞比率82.51%、红细胞4.64×10^12/L、血红蛋白133.0g/L、血小板267.0×10^9/L、C反应蛋白<5.0mg/L,超敏C反应蛋白1.4mg/L;心肌酶谱测定:天门冬氨酸氨基转移酶27.7U/L、肌酸激酶200.0U/L、肌酸激酶同工酶MB16.0U/L;
胸片:两肺血管束走形自然,双肺纹理增强,达到肺野外带。两肺透过度良好,双肺未见实变及肿块影。
腹腔彩超:其内可见多个淋巴结回声,大者大小约14.2×6.5mm,边界清,腹腔内可见少量积液暗区,下腹部肠间深度约18.2mm,肠管未见明显扩张,内可见较多气体回声,蠕动正常。腹部平片:双膈下未见游离气体,腹脂线清晰,腹部肠管散在积气,腹部未见明显肠管扩张及液气平面。双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影,脏器轮廓正常。膀胱少量尿液充盈,腹部未见明显淋巴结钙化征象,余无著变。

肾功测定:肌酐35.80umol/L,正常;葡萄糖5.09mmol/L,正常;钾3.74mmol/L、钠137.0mmol/L、氯105.6mmol/L、钙2.20mmol/L,正常;
肌钙蛋白阴性;肝功+心肌酶谱测定:丙氨酸氨基转移酶5.5U/L、天门冬氨酸氨基转移酶14.8U/L、白蛋白37.7g/L、肌酸激酶37.5U/L、肌酸激酶同工酶MB20.0U/L,基本正常;抗链球菌素O5.00U/ml,正常;降钙素原0.36ng/ml,高于正常;B型钠尿肽测定:18.83pg/ml,正常;红细胞沉降率测定18.47mm/h,略高于正常;D-二聚体560.00ng/ml,略高于正常;凝血项测定:凝血酶原时间10.70s,百分比活度114.20%、国际标准化比值0.93、活化部分凝血活酶29.80s、纤维蛋白原2.48g/L、凝血酶时间14.80s,正常;血细胞分析:白细胞7.27×10^9/L、淋巴细胞比率50.31%、单核细胞比率13.50%、中性粒细胞比率35.12%、红细胞4.06×10^12/L、血红蛋白115.0g/L、血小板241.00×10^9/L,白细胞总数正常,分类以淋巴细胞为主;C反应蛋白8.3mg/L,正常。人轮状病毒抗原检测阴性;粪便隐血试验阴性;粪便常规:棕黄色软便、便红细胞无,正常;

乙肝五项测定:乙型肝炎病毒表面抗原阴性、乙型肝炎病毒表面抗体阳性、乙型肝炎病毒e抗原阴性、乙型肝炎病毒e抗体阴性、乙型肝炎病毒核心抗体阴性,正常;新型冠状病毒核酸检测阴性;幽门螺杆菌快速检测阴性;尿液分析:正常。 5fb4d8e74928b.png 5fb4d8ec7f69d.png 5fb4d8f68f4bb.png 5fb4d8f0544d4.png

讨论:
1、该如何诊断?
2、
如何治疗?







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