发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 2559|回复: 0

[临床经验交流] 【艺语芳评】2020年心血管病药物治疗学热点回顾

[复制链接]
发表于 2020-12-17 10:46 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
作者:郭艺芳  
来源:郭艺芳心前沿  公众号

猜到了开头、没有猜到结尾的一年即将走完,希望所有的不美好都在最后这两周结束,希望2021年将是充满生机、欣欣向荣的一年。

按照我的惯例,每每临近年底,都会把心血管病领域的年度要点做一汇总,呈现给大家。今年实在太忙,只好把我在本公众号推送过的一些文章(应该涵盖了本年度的主要热点)简单提炼一下,供各位同仁参阅。

1. 疫情期间,ACEI/ARB能不能用?
今年伊始,新冠肺炎席卷全球,关于ACEI/ARB与新冠肺炎的是非非也随之而来。一些学者推测,ACE2是冠状病毒侵入人体的“入口”,ACEI/ARB可上调ACE2水平,故可能增加感染新冠肺炎的风险。这种推测迅速传播,很快搞得临床医生乃至患者不知所措。在此背景下,3月12日ESH、3月13日ESC、3月16日ISH、3月17日AHA/ACC相继发表立场声明,指出这种推测缺乏证据。高血压或其他心血管病患者应该继续服用ACEI/ARB,不要贸然停药(针对同一个问题,几大顶级学术机构几乎同时发表声明,在心血管病领域是罕见的)。9月ESC年会期间公布的BRACE CORONA研究结果用RCT的方式回答了这个问题,结论是:新冠肺炎患者继续服用ACEI/ARB不会对患者产生不利影响。这场风波给人们上了一场生动的教育课:在循证医学年代,不要轻易地根据机制推理指导临床,犯错误的风险太大!

2. 鱼油保护心血管,有没有用?
2018年底公布的REDUCE-IT研究结果,让已经边缘化的鱼油制剂着实的火了一把。此前已有多项关于鱼油制剂的研究显示此类药物虽然能够降低甘油三酯水平,但不能改善心血管预后。2018年12月14日,欧洲药监局发布公告,撤销已批准的应用鱼油预防心血管病复发的适应证,理由是现有证据表明,心血管病患者服用Omega-3脂肪酸(鱼油的主要有效成分)对于心血管事件无预防作用。然而,基于REDUCE-IT研究结果,美FDA批准高纯度鱼油制剂VASCEPA的心血管保护适应证,限用于确诊冠心病糖尿病且伴至少两种其他心血管危险因素以及甘油三酯≥1.7 mmol/L的患者。这一动作似乎给鱼油带来了新的希望。然而,今年1月提前终止、AHA年会期间正式公布的STRENGTH研究结果却再次得出阴性结论,于是国内外专家围绕鱼油究竟能否带来心血管获益争论不休、莫衷一是。有人说此鱼油不是彼鱼油(EPA与DHA的含量或配比不同),有人说此安慰剂非彼安慰剂(玉米油或石蜡油)……无论如何,迄今REDUCE-IT研究仍是一个孤立证据,降脂保护心血管还应以他汀±依折麦布±PCSK-9抑制剂为主要策略,实属无奈时才考虑鱼油了。

3. 吃他汀有副作用,还敢不敢用?
同是在今年AHA年会期间公布的SAMSON研究很抓眼球:英国学者通过一项规模不大、但设计精致的研究发现,发现服用他汀过程中所出现的不适症状有90%与他汀无关,而是由“反安慰剂效应(nocebo)”所致。这项研究很有说服力,提示我们在临床实践中既要关注他汀不良反应,又不能因过度担心他汀副作用而任意停药,使患者失去最佳治疗机会。

4. SGLT-2抑制剂,该不该优先用?
性格极其温和的我,却做了一年“杠精”:今年与内分泌专业的老师先后进行了十余场辩论,甚至偶与心血管专家窝里斗。辩题只有一个:降糖预防心血管病,是否应该优先选择SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂。我坚信我是正确的,三五年后我的观点会得到广泛认同。本年度内SGLT-2抑制剂继续势如破竹、攻城略地、捷报频传:除了VERTIS CV研究所得结论令人遗憾外,SOLOIST-WHF研究与SCORED研究先后证实索格列净可以显著改善T2DM合并心衰或合并CKD患者的临床预后。更为抓眼的是,继去年DAPA-HF研究之后,EMPEROR-Reduced研究再次证实慢性射血分数减低心衰患者应用SGLT-2抑制剂恩格列净可使患者显著获益,而DAPA-CKD研究则发现达格列净可以显著改善CKD患者的预后。以降糖药身份面世的SGLT-2抑制剂摇身一变成为一箭三雕的治疗心衰的药物与治疗CKD的药物。惊不惊喜?意不意外?内分泌老师不喜欢?没关系,到心血管医生碗里来!

5. 两类治疗心衰的新药,想不想用?
把2020年称为“心衰年”并不为过。除了SGLT-2抑制剂一展雄姿外,还有两种新药很值得关注:今年ACC年会期间公布的VICTORIA研究结果显示,对于病情更为严重且已接受指南所推荐药物充分治疗的慢性射血分数减低心衰患者,可溶性鸟苷酸环化酶维利西胍治疗组患者主要终点事件(心血管死亡或首次因心衰住院)发生率较安慰剂组降低10%。这一研究结果再次为心衰药物治疗增加了一种新选择。故事并未结束:今年AHA年会期间又公布了GALACTIC-HF研究结果。该研究受试者为LVEF≤35%、BNP≥125 pg/ml或NT-proBNP≥400 pg/ml,或一年内的因心衰住院或急诊室就诊史慢性心衰患者,将其随机分组,分别予以Omecamtiv mecarbil(选择性心肌肌球蛋白激动剂)或安慰剂治疗,主要复合终点为心血管死亡或首次心衰事件。结果显示,Omecamtiv mecarbil治疗组患者主要复合终点事件发生率显著降低8%。这一结果标志着慢性射血分数减低心衰患者的治疗药物中又新增了一种改善临床预后的新型药物。沉寂多年、令人束手无策的射血分数保留心衰也有了一点点进步:刚刚,美FDA专家委员会投票支持批准沙库巴曲缬沙坦用于射血分数保留的心衰患者。

6. 其他热点,学以致用!

4月,欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)颁布专家共识,认为LDL-C与ASCVD的发生发展存在密切关系;LDL的致动脉粥样硬化作用证据确凿;降低LDL-C是防止ASCVD的关键举措。指出对于复发性心血管事件风险显著增高的ASCVD患者,现有证据支持将LDL-C持续降低至1 mmol/L以下。

5月,国际高血压学会(ISH)颁布新版高血压全球实践指南。这应该是一个很重要的事件,但是却没给我脑海里留下太多记忆,唯一的印象就是,这是一部欧洲和美国高血压指南的拼凑版,所以我不必再去介绍其要旨了。

8月,ESC年会期间公布了最新BPLTTC荟萃分析结果,表明对于基线收缩压压≥115的患者,无论血压水平是否增高,无论是否合并心血管病,血压每降低5mmHg,均可带来相似程度的临床终点发生率下降。这一结论为更为严格的控制血压添加了一枚重重的砝码。

10月,国际权威肾脏病学术机构KDIGO颁布了新版慢性肾病患者血糖管理临床实践指南,将二甲双胍与SGLT-2抑制剂联合治疗推荐为一线治疗方案。

10月,AACE/ACE颁布降脂治疗预防心血管病流程图,继续建议将心血管风险极度高危患者LDL-C降至<1.4 mmol/L。强化降胆固醇治疗理念逐渐被广泛接受。

11月,欧洲颁布基层糖尿病指南,推荐合并ASCVD、慢性心衰、慢性肾病或心血管高危因素的T2DM患者,直接启动二甲双胍联合SGLT-2抑制剂(或GLP-1受体激动剂)双联治疗。

12月,备受关注的2021版ADA糖尿病诊疗标准颁布。新指南仍保留了二甲双胍的一线地位,但对SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂做出了更为积极的推荐。

以上只是根据个人喜好所做出的汇总。挂一漏万、漏十万所在难免,欢迎补充。

(河北省人民医院 郭艺芳)

(转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理)



1 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

收到1朵
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备2023094852号 )

GMT+8, 2024-3-29 09:46

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.