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[病例讨论] 病例讨论:无意中发现左乳肿块,伴疼痛,无发热

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发表于 2020-11-27 20:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例来源:爱爱医感谢签约作者@qijinhong    供稿

【一般资料】
女性,28岁

【主诉】
发现左乳肿块4月余

【现病史】
2020-03患者无意中发现左乳肿块,伴疼痛,无发热,当时患者处于哺乳期,考虑乳汁淤积,在本市妇幼保健院行乳管再通治疗,稍好转。2020-04-30我院门诊乳腺彩超示:哺乳期乳腺:左乳上象限探及范围约78x60mm低回声区,边界不清,内回声欠均匀,CDFI:内可见血流信号,内回声欠均。左侧腋窝探及多个低回声均,边界清,较大约63x3.7mm,CDFI:内可见血流信号。右侧腋窝内未见异常形态淋巴结回声。后肿块进行性增大至约10cm大小。2020-06-13我院门诊乳腺彩超:左乳上象限探及范围约105x72mm低回声区,边界不清,内回声欠均匀,CDFI:内可见血流信号。左侧腋窝探及多个低回声均,边界清,较大约69x40mm,CDFI:内可见血流信号。

右侧腋窝内未见异常形态淋巴结回声。2020-06-14我院普外科遂以“1.左侧乳腺肿块2.左侧腋窝淋巴结肿大”为诊断收入院,2020-06-16患者于全麻下行“左侧乳腺癌扩大根治术”,术后病理回报:(左乳腺):恶性肿瘤伴坏死,肿瘤大小10*8*10cm,见腺管内瘤栓(+),未见明显神经侵犯(-),**(-),皮肤切缘(-),底切缘(-),另送胸大肌、胸小肌见癌组织,淋巴结转移癌17/17(左腋下淋巴结转移癌17/17),建议免疫组化或分子病理评估预后。二次报告:(左乳腺):HE形态结合免疫组化标记结果符合浸润性癌、3级(非特殊类型、三阴性乳腺癌)。免疫组化结果:S-100(-)、ckpan(+)、MSA(-)、Des(-)、vim(+)、SMA(-)、ck5/6(+)、ER(-)、PR(-)、Her-2(0)、ki-67(约80%+)、P53(约70%+)、P63(-)、P120(膜+)、Ecad(膜+)、EGFR(-)、P16(约90%+)、ck7(少量细胞+)。术后切开愈合佳,今患者为求进一步诊治就诊我科,门诊以“左乳癌术后”为诊断收入院,目前,患者无不适主诉,饮食睡眠可,二便无异常,自发病来体重未见明显增减。

【既往史】
患者否认高血压病、冠心病糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。

【个人史】

【查体】
T:36.6℃,P:85次/分,R:19次/分,BP:108/79/mmhg。神志清,精神可,发育正常,营养中等,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏。颈软,双肺叩诊音清,双肺呼吸音粗糙,无罗音。心律齐,各瓣膜听诊区无杂音。双乳不对称,左乳缺如,左侧胸壁见一长约25cm术后疤痕,愈合良好。右乳未见异常。腹软,无压痛,肝脾肋下未及,腹水征阴性。下肢无水肿,生理反射存在,病理征未引出。

【辅助检查】
2020-06-13我院门诊乳腺彩超:左乳上象限探及范围约105x72mm低回声区,边界不清,内回声欠均匀,CDFI:内可见血流信号。左侧腋窝探及多个低回声均,边界清,较大约69x40mm,CDFI:内可见血流信号。右侧腋窝内未见异常形态淋巴结回声。

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讨论:
1、如何诊断?
2、如何治疗?





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