【AHA2020】心衰药物治疗新星璀璨：写在GALACTIC-HF结果公布之时

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2020年美国心脏协会年会（AHA2020）正在火热进行中。会议伊始，首先吸引人们眼球的便是GALACTIC-HF研究结果的公布。该研究纳入了8232例LVEF≤35%、BNP≥125 pg/ml或NT-proBNP≥400 pg/ml，或一年内的因心衰住院或急诊室就诊史慢性心衰患者，将其随机分组，分别予以Omecamtiv mecarbil（选择性心肌肌球蛋白激动剂）或安慰剂治疗，主要复合终点为心血管死亡或首次心衰事件。中位数随访时间为21.8个月后结果显示，Omecamtiv mecarbil治疗组患者主要复合终点事件发生率降低8%（p=0.025）。这一结果标志着慢性射血分数减低心衰患者的治疗药物中又新增了一种改善临床预后的新型药物。

概括地讲，近半个多世纪以来慢性心衰的药物治疗经历了三个阶段：1940-1960年代以洋地黄与利尿剂为核心的心肾治疗时代、1970-1980年代以正性肌力药物与血管扩张剂为核心的心脏循环治疗时代、再到1990年**始的神经激素抑制时代，使得慢性心衰的治疗效果得以不断改善。

不可否认，神经激素抑制理论的建立与完善在慢性心衰治疗领域具有划时代意义，使得此类患者的中远期生存率有了显著提高。始于上世纪80年代的CONSENSUS研究、V-HeFT II研究、SOLVD研究、CIBIS系列研究、MERIT-HF研究、COPERNICUS研究等为这一理论体系的建立奠定了坚实的基础。正是这些确凿的研究结论，使“强心、利尿、扩血管”的药物治疗策略成为历史，代之以以ACEI与b-受体阻滞剂为核心的神经激素抑制疗法。由这两类药物组成的联合治疗方案被人们称为“黄金搭档”，把慢性心衰的药物治疗带进新纪元。

科学在不断进步。随着新研究结果的不断揭晓，疾病的治疗理念也在不断更新。从20年前完成的RALES研究到此后结束的EMPHASIS-HF研究有力展示了醛固酮拮抗剂在慢性心衰治疗中也具有重要地位。自此，“黄金搭档”逐渐演变为由ACEI、b-受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂组成的“金三角”。

科学的探索永无止境，人们对于慢性心衰的药物治疗并未到此停止。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂的问世再次给我们带来新希望。于2014年揭晓的曾经轰动一时的PARADIGM-HF研究表明，与标准的药物治疗相比，应用ARNI类药物沙库巴曲/缬沙坦共晶化合物治疗能够更为显著的降低慢性心衰患者主要终点事件的发生率，该药迅即被授予治疗慢性心衰的适应证，为此类患者带来更多生的希望。

故事并未到此停止，惊喜依然不断涌现。时隔5年之后，又一项预料之外又是情理之中的临床试验引爆了2019年ESC年会：DAPA-HF研究显示，对于射血分数减低的慢性心衰患者，无论是否伴有糖尿病，SGLT-2抑制剂达格列净均能够显著降低受试者主要复合终点事件的发生率，特别是全因死亡率也出现显著降低。基于上述研究结果，近期达格列净已分别被美欧批准用于慢性射血分数减低心衰的适应证。预期恩格列净的心衰适应证也将很快获批。一类以治疗糖尿病问世的药物获批用于慢性心衰的治疗，无疑使之成为近年来为数很少的“跨界之王”。

几乎同时，一盘“西瓜”又加入了心衰药物治疗的饕餮盛宴。今年ACC年会期间公布的VICTORIA研究结果显示，对于病情更为严重且已接受指南所推荐药物充分治疗的慢性射血分数减低心衰患者，可溶性鸟苷酸环化酶维利西胍治疗组患者主要终点事件（心血管死亡或首次因心衰住院）发生率较安慰剂组降低10%（p=0.019）。这一研究结果再次为心衰药物治疗增加了一种新选择。

从“黄金搭档”到“金三角”，再到ARNI与SGLT-2抑制剂以及维利西胍和选择性肌球蛋白激动剂先后加入的多极化时代，标志着我们正在攻克慢性心衰这一顽固堡垒的征途中不断前进，慢性心衰的药物治疗必将进入一个崭新时期。

作者：河北省人民医院  郭艺芳
来源：郭艺芳心前沿 公众号

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