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52岁女性，我们叫王阿姨吧。
这几天有头晕，严重的时候天旋地转感，看东西都在旋转，眼睛都不敢睁开，伴有恶心、心悸，受不了了，赶紧到当地医院去看。
医生简单问了些情况，王阿姨难受的很，很多问题都是儿子小王帮忙回答的。
王阿姨偶尔也能插几句嘴，说其实这个头晕啊，不是这几天才有，是这几年都有的了，反复反复，时好时坏，这两天又加重了。以前在诊所吊了些针水，似乎好一些。
医生沉吟了一会，说头晕的病因非常非常多，没有确诊之前用药是不够谨慎的。尤其是你这种头晕，伴有天旋地转感，其实应该叫做眩晕。可能是耳朵前庭系统的问题，也可能是血管、大脑、心脏的问题，短时间内说不清楚。
得做些检查。
最常见的就是梅尼埃病，是耳朵内耳的淋巴代谢失调导致内耳膜迷路积水导致的，发病起来非常难受，天旋地转、恶心、出冷汗、听力下降、耳鸣、眼球震颤等等，没办法治愈，但是可以药物控制。医生说。
我没有耳鸣，听力也都还行，不舒服的时候听别人讲话听得还是很清晰的。王阿姨皱着眉头，咽了一口水后说，说她气若游丝肯定夸张了，但精气神的确不佳。
这样看来起码不是梅尼埃病。医生暗自思忖。那就先量个血压吧，高血压低血压都会导致头晕的，还有，你发作的时候不是还有心悸么，心律失常也会导致头晕的。这些疾病都可能导致心脏泵血出问题，大脑一旦缺血都会出现头晕的。拉个心电图吧。
结果心电图几乎是正常的，就是心律偏快一点而已。血压也基本正常，140/80mmHg，远远谈不上太高或者太低，不至于出现头晕。
医生再问了些问题，又做了些简单检查，甚至眼睛的检查都不放过，王阿姨的儿子有些疑惑，说医生，我妈是头晕，为什么要检查眼睛呢。
他当然想不明白。事实上，一些患者如果有屈光不正、青光眼等等，都可能导致头痛、头晕的，医生之所以这样检查，实在是曾经有过误诊。另外一些人长时间看电视、看电影、看电脑等用眼时间太长，都可能导致头晕。
初步看起来，患者眼睛也是没问题的。
还没用药，患者似乎头晕好一些了，也没那么想呕吐了，脸色也好看一些了。
医生把检查单递给小王，说先去检查吧，大脑血管的B超、颈椎X光片、腹部B超等等都做一个。看看到底是哪里的问题。
还有这个，头颅CT也要做。医生说。
CT也做吗？小王有些犹豫。他担心的是费用问题，另外，听说CT有辐射，自己姑母前年肺癌去世了，也担心自己妈妈会有问题。
CT也要做。这是肯定的。医生斩钉截铁地说。一些脑出血、脑梗死的患者，也可能出现头晕、恶心等，虽然你妈妈以前没有高血压病史，脑出血可能性不是太大，但也有很多人是非高血压性脑出血的，必须得排除这个可能性。否则脑出血了都不知道，我还给你用活血化瘀药，那就是找死。
经过医生解释，小王算是理解了，拿着单去交钱。
结果做完了，颅脑CT没问题，这是好事，急诊科医生担心的事情没有发生。倒是颈椎有些问题，报告说颈椎间盘有些突出，而且双侧颈总动脉、椎基底动脉稍微狭窄，肝胆胰脾没问题。
医生跟王阿姨说，颈椎、大脑动脉的问题也可能会导致你这个头晕的，尤其是椎基底动脉狭窄会导致大脑供血不足，严重时会导致头晕，这很常见。
得到病因后，医生给患者用了些疏通血管、活血的药物，头晕的症状进一步缓解了。
这钱花的值，小王舒了口气。
没想到后续这几天，王阿姨仍反复有头晕发作，这下她学精明了，不去医院，直接到当地诊所，告诉医生，自己就是椎基底动脉供血不足，用些疏通血管的药物就会好了，医生简单了解情况后，也同意这个诊断，便给用了些药物。
效果的确不错。不能说药到病除吧，最起码用药后没再加重，缓慢缓解。
这天，情况突然不一样了。
这天起床时，王阿姨又觉得头晕厉害，伴有恶心，还呕吐了一次，心悸，觉得心跳快，心脏砰砰砰的似乎要跳出来了，伴随全身出冷汗，这样的感觉跟之前差不多，差别就是似乎更重一些。
又去了诊所吊针，但这次效果并不好。王阿姨通知了小王，小王只好带着她再次来到医院，前段时间给他妈妈诊断椎基底动脉供血不足的医院。
换了个医生，人家说病情有些复杂，得办理入院。
王阿姨一想，这个毛病老是反复反复，难受的很，住院也好，一次性解决问题。于是同意住院。
收入了神经内科。
入院诊断是椎基底动脉供血不足。椎基底动脉是人体大脑里面一根很重要的血管，负责给大脑组织供血供氧，如果它狭窄或者出了问题，导致供血不够大脑使用，那么大脑功能势必会障碍，比如出现头晕、恶心等，严重的甚至会有短暂昏迷。
入院常规抽血化验，没想到发现了大问题。王阿姨严重贫血，血红蛋白仅有58g/L（参考值120-150），90以上属于轻度贫血，60-90中度贫血，60以下就是重度贫血了。病人是重度贫血。
嗯，急诊科竟然漏掉了这项检查。事实上不是急诊科漏诊，而是病人听说要住院，住院那肯定要抽血啊，所以在急诊科的时候就不给抽血了，说等着入院一块抽。医生也答应了，什么病人都见过，什么样的要求都有。
神经内科医生重新评估了患者的病情，这可不能大意，要知道单纯这么严重的贫血都可能导致头晕的了。问题是，为什么会有贫血呢？更关键的是，患者血红蛋白丢失了这么多，到底是长期缓慢丢失的，还是短期内丢失的呢？
这几天有呕血或者大便出血么？医生问病人。病人此时头晕似乎又好了点，说都没有，回答的很干脆。
有痔疮么？平时会大便出血么？医生进一步问。
有过痔疮，但出血不怎么厉害，偶尔会出点血。患者继续说。
月经还有么？还正常吗？平时月经量多不多？医生再问。要知道，这些原因都可能导致患者丢失血液过多而造成严重贫血。
王阿姨尴尬地笑了笑，说还有月经，但怎么知道量多还是少呢，都差不多吧，一直都这样，不算多不算少。
医生解释说，一般一次月经量是20-60ml，超过80ml算是月经量过多了。王阿姨稍微想了想，说那我的还好。
这时候小王插嘴了，说原来我妈贫血这么严重啊。他神情有些严峻，显然被这个结果吓到了。接着又说，这个贫血跟蚕豆病有关系么，我舅舅就有蚕豆病，去年也因为这个发生严重贫血，当时都住ICU了。
小王心有余悸。
小王似乎无意中的一句话，直接把医生给听蒙了。过了几秒钟，医生才回过神来，训斥小王，说你们家有这么重要的病史，为什么不提前跟我们说呢。蚕豆病是会溶血的，红细胞会被破坏掉的，自然会严重贫血了。
小王有些委屈，说你们也没问我啊。
医生缓下心来，他也不想指责家属，只不过刚刚一下子激动了，自己漏掉了这么重要的线索，实在可恨、懊恼。想想当时问病史也是自己亲自问的，偏偏就漏掉问家里人都有什么吗遗传病没有。
蚕豆病就是一种遗传病。这种遗传病，是因为患者体内缺乏一种酶（G-6PD），缺乏这个酶的患者，红细胞很不稳定，一旦吃了蚕豆，红细胞膜就会遭受破坏，红细胞就会烂掉，这就是溶血。广东还是比较常见这个病的。但患者多数是小孩，成人比较少见。
一旦病人的哥哥有蚕豆病，不排除她自己也是有这个病的。那就完全有可能也会发生溶血，而一旦有溶血，当然也会有贫血。
于是医生反复问患者到底这几天有没有吃过蚕豆。患者努力回忆，一直想不起来在哪里吃过蚕豆，只好告诉医生，自己并没有吃过蚕豆啊。
但这仍免不了医生对她患蚕豆病的怀疑。
病史太重要了，家族史也很重要。这都是有血的教训的。有些时候，仅仅依靠病史就能诊断一个疾病。
赶紧让血库配血，给患者输了2个单位红细胞，先缓解贫血再说。58g/L血红蛋白是很低的了，人体很多机能都可能会发生障碍。
输了红细胞后，复测患者血红蛋白升至了65g/L。
上级医生听说有蚕豆病患者，赶来查房。
看过病人后，回到办公室，上级医生摇头，说这个不像蚕豆病，先别着急。
年轻的管床医生低着头，等上级教诲。
蚕豆病最根本的本质是什么？溶血啊。患者红细胞膜被破坏了，红细胞破裂了，自然红细胞里面的物质会漏出来，比如血红蛋白，血红蛋白经过代谢后会变变成胆红素，过多的胆红素堆积，肝脏清除代谢不过来，于是血液中的胆红素就多了。这时候我们抽血化验肝功能，会显示胆红素明显升高的。患者的胆红素明显升高了么？上级医生问。
管床医生嗫嚅着说，高了一点点。此时此刻，他自己也意识到了问题，自己诊断蚕豆病太草率了。
高了一点点，那不作数。很多原因都会导致胆红素升高，如果真的是溶血，那么胆红素应该升的很明显的。另外，多处的胆红素会通过尿液拍出来，尿液里面对应的指标也会高才对，尿液看起来会跟酱油一样，但我看这个尿常规基本是正常的啊。上级医生语重心长地说。
更何况，如果真有胆红素血症，多余的胆红素会沉积在患者皮肤、巩膜，会表现皮肤发黄、巩膜发黄，但我第一眼看这个患者，皮肤还是正常的肤色，不见得有黄疸啊，所以第一印象这个病人不是溶血。
管床医生连连称是。
最后，患者似乎也没有溶血的表现啊，比如没有发热、腹痛、腰痛等等，只有一个头晕，这很不正常吧，是不是？上级医生微笑着问。当然，这些对话都是在查房后在办公室问的，不会在病人床边问，那就太丢人了。
更重要的是，患者自己都不承认吃过蚕豆，更加不支持蚕豆病啊，我们不能因为她哥哥有蚕豆病就推断病人也有啊，这个逻辑说不通啊。
综上，患者不支持蚕豆病。如果要明确排除，我们可以做个G-6PD测定就可以了，只要这个值明显降低，就是有问题的，否则就是正常的。但是，输血是正确的，任何原因只要严重贫血都可以输血，这没问题。上级医生终于认可了一点。
管床医生这时候早已经汗流浃背了，太丢人了。都怪自己太单纯了，太着急了，草率给患者诊断蚕豆病。而没有去细致分析患者的其他情况。刚开始还嘲笑人家急诊科诊断的椎基底动脉供血不足，现在看来，自己也不怎么高明。
我们还是把目光重新对焦患者的严重贫血吧，这么严重的贫血的确可能会导致头晕了，当然也不一定就是贫血导致的，还要排除其他可能性。但我们先搞清楚贫血的原因再说。上级医生镇定自若地指挥。
贫血最常见的原因有三种，一个是丢失血液，一个是溶血，另一个是造血不足。现在患者基本排除溶血可能，剩下要么是造血不足，要么是丢失血液，我个人更倾向于患者是丢失了血液导致的贫血。上级医生说。
既然患者没有月经过多，没有痔疮出血等情况，那我们还是要考虑有没有消化道出血可能，人体消化道这么长这么大，如果出血了是很容易漏掉的，而且不一定会有明显的便血呕血，可能仅仅有黑便而已。
患者可能自己也没留意，拉了黑便可能也不知道，不是所有人都会回头看看自己的大便长啥样的。上级医生笑着说，气氛一下子轻松了不少。
留个大便隐血试验吧，看看大便里面有没有血液。另外，联系消化内科，做个胃镜、肠镜看看，如果有消化道出血，应该能看到端倪的。
患者这两天都没有解大便，所以没有查到隐血试验。管床医生低声解释说。他自己其实也知道大便隐血的重要性，无奈医嘱开了2天，患者都没有大便，没办法做这项检查。
当天下午，患者终于拉了一次大便了。
小王喊管床医生过来看，这是管床医生吩咐的。管床医生过来看了后，心理暗暗叫苦，看来患者真有可能是消化道出血啊。这个大便黑乎乎的，即便不做大便隐血试验，都知道这可能是有出血了。而且是上消化道出血。比如胃出血或者十二指肠出血。上消化道出血后，血液流经整个肠道，经过分解代谢后到达结肠，那时候红色的血液早已经变成黑色的了，这就是为什么患者会有黑色便。
你妈妈这几天有吃过什么动物血液么，比如喝过猪血么？或者吃过什么补铁的药物或者保健品么？管床医生问小王。这回他不敢大意了，必须问的清清楚楚。如果患者有吃过猪血、鸡血等，大便也会发黑的。必须要排除。
没有啊，我妈这几天吃的比较少，都是白粥为主。小王说。
管床医生心理已经七七八八了，说我们先做胃镜吧，等结果出来再说。你妈妈这个反复发作的头晕，我们分析过了，不一定是蚕豆病，更可能是消化道出血导致的，长期的消化道出血会导致贫血的，而每一次出血都可能会导致头晕，贫血也会导致头晕。
你以前有过胃痛、腹痛、呃逆、腹胀等不舒服么？管床医生问病人。
患者摇摇头，说平时没这些毛病啊，胃口也还不错，不会有胃痛等表现。
管床医生没再说话了，说明天做完胃镜后我们再看吧。
当天晚上开始肠道准备，第二天顺利做了胃镜。
胃镜结果马上到了管床医生手上。
十二指肠溃疡并出血，部分已经愈合。
***，果然是消化道出血啊。管床医生一拍大腿，既有些兴奋激动，又免不了懊恼，都怪自己大意了。
管床医生找到患者，说明确了贫血、头晕的病因，应该是十二指肠溃疡出血导致的。十二指肠溃疡出血不是时时刻刻都有的，可能是发作性的，一旦活动性出血，大脑可能会反射性发生缺血，从而导致头晕，而且会有心悸、出汗等表现，等出血自己停止了，症状就会减轻了。
现在回想起来，患者当初头晕都是用活血化瘀的药物，那真的是凶险异常啊。活血化瘀的药物可能对椎基底动脉缺血有帮助，但是对于消化道出血而言，那是雪上加霜火上浇油啊。够倒霉的，万一出了问题，谁也脱不了干系。当然，这点管床医生没有直接告诉患者。
患者的十二指肠溃疡也是隐藏地够深了。一般人十二指肠溃疡，都会有腹痛、恶心、反酸等表现，尤其是夜间睡觉的时候发生腹痛，因为那时候肚子饿了，所以会有腹痛，称之为饥饿性疼痛，呈周期性的，时好时坏。
十二指肠在哪里？患者突然问了这么一个问题。听到自己是十二指肠溃疡出血，她既安心了一些，又担心多了几分。安心是因为找到了病因，担心是因为这个病严不严重呢。
十二指肠在胃的下面，十二指肠前面连接胃，后面连接空肠。因为外科医生在探查这根肠子的时候，发现它刚刚好有十二根手指横排这么长，所以干脆命名为十二指肠了。其实它也属于小肠的一部分。医生解释说。
十二指肠溃疡很常见的，经常会导致出血，但一般不会癌变，不用太担心。管床医生安慰患者。只要吃些抑制胃酸分泌、保护黏膜的药物，溃疡多数会逐步愈合的，不要太害怕。
（这个就是十二指肠）
听了医生这么说，患者终于安定一些了。
如果出血止不住，可能就要手术治疗。但现在看起来，还不至于手术那个地步，我们先让消化内科会诊，吃些药再说吧。医生说。
事情终于告一段落了。
经过1个月的治疗，患者再无头晕症状。也没有黑便了。后来复杂血红蛋白，几乎升至正常了。这再次证明，患者的头晕、贫血的确是十二指肠溃疡出血导致的。找到病因，治疗就简单了。
消化性溃疡包括胃溃疡、十二指肠溃疡，有研究表明大概10%的人会有消化性溃疡，全球60亿人算的话，大概6亿人会有这个病，所以要重视。
十二指肠溃疡与胃酸分泌异常、幽门螺杆菌（H.pylori）感染、非甾体抗炎药（比如阿司匹林、布洛芬等）、生活及饮食不规律、工作及外界压力、吸烟、饮酒以及精神心理因素密切相关。这个王阿姨，估计是生活和饮食不规律导致的，因为她经常打麻将，总是吃一顿饿一顿这样，有时候晚上10点才吃晚餐，时间长了，都容易伤到胃和十二指肠，导致功能紊乱，继而发生溃疡。
管床医生再也不能怪患者提供了“**性病史”而导致误诊，只能怪自己分析不够细致，医学这条路，战战兢兢，如履薄冰，不可能说永远不犯错误，只能说尽量别犯错误吧。
祝好。
作者：李鸿政
来源：听李医生说 公众号
（转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理）
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发表于 2020-9-5 16:46
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