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病例来源:爱爱医 感谢签约作者@zw18900 供稿
【一般资料】
男性,60岁
【主诉】
突发言语不清伴左侧肢体活动不灵3小时。
【现病史】
患者3小时前一般活动中突发言语不清伴左侧肢体活动障碍,无头晕及恶心呕吐,无头痛,无视物不清,无发热,无意识不清,症状持续不缓解,为求进一步诊治来而来我院。急诊查头CT回报脑白质脱髓鞘改变,以头痛待查收入神经内科病房住院。病来睡眠不佳,饮食及二便正常。
【既往史】
高血压史5年,梅毒史10年。否认烟酒史。
【查体】
T:36.5℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:180/100/mmhg。神经系统查体:一般情况:神清语利,对答切题。颅神经:Ⅰ未查Ⅱ眼前1米可看清4号字,粗测视野正常。ⅢⅣⅥ眼睑无下垂,双侧瞳孔等大等圆,d=3.0mm,对光反射灵敏,RAPD(-),双眼各向活动充分,可见水平粗大眼震,左侧视时为著,无复视。Ⅴ角膜反射存在,面部**觉、触觉正常存在,咀嚼有力对称,张口下颌无偏斜,未引出下颌反射。Ⅶ额纹对称,闭目有力,左侧鼻唇沟浅,示齿口角右偏。Ⅷ双侧AC>BC,Weber居中。ⅨⅩ构音障碍,悬雍垂居中,双侧软腭抬举正常,双侧咽反射迟钝。Ⅺ双侧转颈、耸肩有力。Ⅻ伸舌偏左,未见舌肌萎缩、纤颤。运动系统:肌容积:未见全身肌萎缩。肌力、肌张力:四肢肌张力不高,左上肢肌力2级,左下肢肌力3级,右侧肢体肌力5级。共济运动:不能配合。步态及姿势:瘫痪。
反射:四肢腱反射对称引出,腹壁反射引出,双侧髌阵挛、踝阵挛(-)。病理反射:双侧掌颌反射、双侧Hoffmann征(-)。左侧Babinski征(+),左侧Charddock征(+),右侧病理征未引出。感觉系统:左侧偏身**觉下降、音叉振动觉、关节位置觉、复合觉正常。脑膜**征:颈软,克氏征(-),布氏征(-)。植物神经系统:皮肤未见干燥脱屑,划痕征正常,皮温不低
【辅助检查】
颈部血管彩超:颈部血管动脉硬化;头颈部血管TCD:右侧大脑中动脉轻度狭窄;血常规,血脂,血糖,甲状腺系列及肿瘤系列正常。梅毒抗体及滴度均为阳性。入院第二天复查头CT见右侧基底节区脑梗塞;头颈部血管CTA回报右侧大脑中动脉A2段闭塞。
讨论:
1、如何诊断?
2、如何治疗?
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