【郭艺芳之问】降糖药的职责就是降糖吗？

y****4

几天前欧洲颁布一部专家共识，提出应限制磺脲类降糖药物的临床应用。由于SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂既能够安全有效地降低血糖，又可以显著改善糖尿病患者（甚至非糖尿病患者）心脑肾临床预后，所以欧洲专家建议应优先选择这些临床获益证据充分的药物。我曾在本公众号对这一专家共识做了简要介绍，并谈了自己的观点（详情请点击文末“阅读原文”）。

我的文章发出后，很多读者在后台留言。其中一位专业领域的同仁留言写到：“降糖药物的职责就是降糖，为什么要苛求其具有大血管保护作用呢？”。如果是一位非专业人士提出这个问题，我可以用一点时间去讲解一下；但这是一位专家提出的问题，我却不知道如何回答，只好反问以下四个问题。

其一，降糖治疗的目的是什么？

作为医生，治病有三个层次：1. 纠正异常的生物学参数（比如血压、血糖、血脂等）；2. 治疗疾病（如高血压、糖尿病、血脂异常等）；3. 治疗患病的人（如高血压患者、糖尿病患者、血脂异常患者）。如果一位医生仅仅着眼于第一层次，看病将是一件非常简单的事情。现在我们拥有很多很多药物，把血压、血糖、血脂降到一个理想的范围不是太难的事情。但是，如果我们站在第三层次去考虑问题，事情便会复杂很多。对于糖尿病患者，如果我们只是着眼于降糖，双胍、磺脲、格列奈、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮，实在不行还有各种类型的胰岛素，没有降不下来的血糖！但是，我们治病的任务仅仅是把血糖降到正常、消除化验单中向上的箭头吗？如果您真的这样想，我不认为您是一位高明的医生。我们面对的是患病的人，我们治病的目的是最大程度的减少因糖尿病所致的死亡和残疾。正因如此，我们在降糖治疗的同时应该更加注重选择能够降低血糖且有助于减少大血管并发症的治疗方案，而不应仅仅满足于血糖达标。

其二，对于日间积累的新研究证据，您为何视而不见？

迄今为止，关于降糖治疗与降糖药物的随机化临床终点试验共有32项，分别是：UGDP, UKPDS, ADVANCE, ACCORD, VADT, HEART2D, DIGAMI 2, PROactive, BARI 2D, RECORD, ORIGIN, SAVOR-TIMI53, EXAMINE, TECOS, ELIXA, EMPA-REG OUTCOME, IRIS, LEADER, SUSTAIN-6, CANVAS, ACE, TOSCA IT, EXSCEL, DECLARE-TIMI 58, Harmony Outcomes, CARMELINA, CAROLINA, DAPA-HF, CREDENCE, REWIND, PIONEER 6,  VERTIS CV。这些研究给我们最重要的启示在于：应用传统降糖药物降低血糖水平可以减少急性高血糖事件与部分微血管并发症的发生（不能减少致盲性眼病、终末期肾病与肾脏性死亡），不能降低大血管并发症风险、特别是心血管死亡。迄今为止，只有恩格列净、卡格列净、达格列净、利拉鲁肽、索马鲁肽、度拉糖肽与阿必鲁肽被证实具有大血管保护作用，其他降糖药物或者缺乏证据，或者被证明不能改善大血管预后。在循证医学时代，您对这些证据置若罔闻、视而不见，却不厌其烦的刻意曲解消费UKPDS研究、编织出一个又一个神话故事来极力维护那些缺乏可靠证据的降糖药物的临床地位，很令人费解！

其三，面对不断更新的国际指南，您为何总是拒绝接受？

2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南推荐ASCVD患者及其高危人群将SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂作为一线降糖药物，您说那是心内科医生主导的指南，不能代表内分泌专家的观点。您还说二甲双胍是久经考验的优秀降糖药物，仍应作为所有糖尿病患者的一线药物；2019年ADA/EASD更新2型糖尿病血糖管理专家共识指出，为降低T2DM患者CVD事件风险，减少因心衰住院与心血管死亡以及CKD进展，应更为积极的应用SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂，无需考虑患者基线HbA1C水平以及血糖控制目标。您说这个专家共识不严谨，应用降糖药怎能不考虑基线血糖水平呢？2020年ADA诊疗标准建议确诊ASCVD、心衰、CKD的患者以及具有这些疾病的高危因素的糖尿病患者更为积极的应用SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂。已接受二甲双胍治疗的ASCVD患者无论血糖水平如何，均可联合应用这两类药物。您又说太荒唐，血糖达标了还加什么SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂？！您啊您，心内科医生主导的指南您不屑一顾，内分泌专家主导的指南您也不接受，莫非您只相信两千年前的黄帝内经、还是大学时期您所读的教科书？

其四，究竟哪些药物具有心血管保护作用？

您经常讲某某药能保护心血管、某某药能减少大血管并发症，您常常出示不计其数的所谓研究证据。弱弱地问一句，既然您那么坚信这些药物能够改善糖尿病患者大血管预后，为何国内外药监部门没有批准其心血管保护适应证啊？

如果您健忘的话，我可以再提醒一下，迄今为止被批准心血管保护适应证的药物只有如下品种：

2016年12月：FDA批准恩格列净用于降低患2型糖尿病合并心血管疾病成人患者的心血管死亡风险。

2018年10月：FDA批准卡格列净用于降低成人2型糖尿病患者心梗、卒中与心血管死亡风险。

2019年10月：FDA批准达格列净用于降低伴有心血管疾病或多重心血管风险因素的2型糖尿病患者的心衰住院风险。

2020年5月：FDA批准达格列净用于降低成人射血分数减低心衰患者的心血管死亡与住院风险。

2017年8月：FDA批准利拉鲁肽用于降低伴有CVD的T2DM患者主要不良心血管事件风险。

2020年1月：FDA批准注射用索马鲁肽用于降低合并CVD的成人T2DM患者的心血管事件风险。

2020年2月：FDA批准度拉糖肽用于降低伴有CVD或具有多重CVD危险因素的成人T2DM患者的主要心血管事件风险。

2020年5月：我国药监局批准利拉鲁肽用于降低合并CVD的成人T2DM患者的心血管事件风险。

对于糖尿病患者，降糖固然重要。我们眼中要有血糖，但不能只有血糖。降糖治疗不是目的，只是过程与手段。降糖治疗的最终目的在于减少以大血管并发症为主的糖尿病相关性死亡与残疾。如果眼中只有血糖、心中只有降糖、脑海里只有达标，那么糖尿病对人类健康的危害将难以得到有效遏制。随着时间的推移、科学技术的进步、新药的研发与临床应用以及新证据的不断积累，血糖管理策略必将做出相应改变。在一波波后浪猛烈来袭的今天，如若继续坚守二三十年前的降糖理念，恐将成为塞万提斯笔下又一位堂吉诃德！

（河北省人民医院 郭艺芳）
来源：郭艺芳心前沿 公众号

（转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理）

d****t

血糖管理策略必将做出相应改变