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新近，JAMA Cardiology发表一项研究，结果显示，没有ASCVD及其危险因素的健康人中，当收缩压处于90 mmHg至129 mmHg之间时，血压越低，发生心血管事件的风险就越低。收缩压每升高10 mmHg，发生ASCVD事件的风险增加53%。与收缩压为90~99 mmHg的人相比，收缩压为100~109 mmHg的人发生ASCVD事件风险增高200%，收缩压110~119 mmHg者风险增高210%，收缩压120~129 mmHg者风险增高358%（原文参见：JAMA Cardiol. Published online June 10, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1731）。本文刊出后，迅即引起国内外媒体的广泛关注。有媒体甚至打出了“血压也是越低越好”的口号。
对于这项研究结果应该正确认识。本研究所纳入的是没有ASCVD及其危险因素的人群，属于心血管病0级预防的对象。在这个群体中，其动脉系统处于基本健康或者完全健康的状态，比较低的血压水平就能够满足全身组织器官的血液{MOD}。而血压越低，血流对动脉内皮的机械性损伤就越小，这对于预防ASCVD无疑是非常有利的。
然而，对于已经存在一种或多种心血管病危险因素者（ASCVD一级预防对象）或已经发生ASCVD者（心血管病二级预防对象），过于严格的血压控制很可能会对人体产生不利影响。特别是已经确诊高血压者，其动脉系统已经发生了不同程度的不可逆性损伤，这个群体的血压管理策略显然有别于完全健康者。换言之，高血压患者与非高血压患者不同，用药物将收缩压降至90 mmHg与健康人的90 mmHg的收缩压也具有不同的临床含义，此90 mmHg非彼90 mmHg！因此，血压越低越好是有条件的，这种提法不能适用于所有人。
虽然我不赞同欧洲等指南为高血压患者的降压治疗设定低限的做法，但降压治疗的J型曲线现象是客观存在的。Franklin等人完成的一项研究表明，在有心血管病史的单纯收缩期高血压患者中，与舒张压70-89mmHg的受试者相比，舒张压＜70mmHg的患者发生心血管事件的风险增高数倍（Hvpertension.2015;65:299-305）。这一研究提示，血压水平与不良心血管事件之间存在J型曲线关系。Messerli等曾以INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者为基础进行事后分析，结果发现与其他患者相比，舒张压60~70mmHg患者组的主要终点发生率增高了近1倍，舒张压≤60mmHg组的主要终点发生率增高了2倍。根据此研究数据，作者认为血压为112/72mmHg时其心血管风险最低。此前发表的Framingham研究和SHEP研究也证实了J形曲线的存在，提示当舒张压水平低于60mmHg左右时患者心脑血管事件危险性逐渐增加。上述研究均提示，对于已经发生冠心病的患者，舒张压过低可能会增加复发冠状动脉事件的风险。因此，降压治疗应遵循积极适度的原则，对于已经发生心血管病的患者，应避免过于激进的降压策略，特别是应避免舒张压过度降低。
JAMA Cardiology 新发表的这项研究最重要的启示在于，对于健康人应该通过保持健康的生活方式，将血压维持在尽可能低的水平，预防或延缓高血压的发生。实际上，不健**活方式是多种心血管病危险因素（如血脂异常、糖尿病、肥胖等）以及ASCVD的“共同土壤”，铲除这块共同土壤，不仅有助于预防血压的升高，还有益于心血管系统的全面健康。
没有ASCVD以及高血压等心血管危险因素的人，血压越低心血管系统就越安全；已经发生ASCVD或存在高血压等危险因素者，降压治疗应该遵循积极适度的原则，“越低越好”显然是错误的。
（河北省人民医院 郭艺芳）
来源：郭艺芳心前沿 公众号
（转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理）
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发表于 2020-6-13 14:21
