诊断讨论

绝**人

     病情介绍

患者女，51岁，因“腰背反复痛伴双下肢痛9年余，加重3天”于2020.5.28步行入院。

既往史：有“慢性胃炎”病史13年余。

体格检查：门诊腰椎CT示：L3/4、4/5、5/S1腰椎间盘膨出。Bp146/78mmHg，神清，慢性病容。脊椎四肢无畸形，生理弯曲可，腰部肌肉紧张，L3/4、L4/5、L5/S1棘突及棘突旁压痛阳性，双侧臀部压痛，直腿抬高试验（+），加强试验（-），4字试验（+），双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：入院随机血糖：6.0mmol/L，心电图：未见明显异常；

入院后给予推拿、电针等中医理疗及口服（小活络丸：1#/次、Bid，甲钴胺片：0.5mg/次、Bid），静滴0.9%氯化钠250ml+香丹 10ml（由于护士在穿刺时打肿血管，香丹未静滴）

患者在5月28日晚上6点吃完晚饭，口服了小活络丸和甲钴胺各1丸（片），7:30左右吃了2个毛桃，晚上9:30洗完热水澡后出现恶心呕吐，呕吐少许胃内容物、胸口难受（剑突下），无胸痛、无腹痛腹泻，全身皮肤瘙痒难忍，双手背手指、前臂、双足背、踝关节浮肿，皮肤泛红瘙痒，全身无明显皮丘疹。双下腿肌肉不自主颤抖。测T36.5C ，BP 122/72mmhg，P 65，R20次/分，两瞳孔夜间弱光下直径3mm，对光反射灵敏。心电图：V1 V2 V3导联T波低平。急查心肌酶：无异常。

病案讨论：1、该病例诊断可能是什么？

          2、目前首要什么处理？

d****0

根据患者情况考虑是属于过敏现象，服用氯雷他定片，维生素C，维生素B6治疗

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

绝**人

dh1800 发表于 2020-06-10 08:41:10
根据患者情况考虑是属于过敏现象，服用氯雷他定片，维生素C，维生素B6治疗 ...

刚开始也怀疑（小活络丸或甲钴胺）过敏可能，给予地米10mg静推，肌注非那庚，静滴葡萄糖酸钙。30分钟后，各种症状并没有缓解，还在加重！

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

l****5

患者属于特殊过敏——胃肠道过敏
在行医期间，我也碰到过。
及时脱敏疗法和对症治疗。


--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

绝**人

liuzhujun1975 发表于 2020-6-10 11:33
患者属于特殊过敏——胃肠道过敏
在行医期间，我也碰到过。
及时脱敏疗法和对症治疗。

不是过敏。

绝**人

经验交流

初步诊断：水果残留农药中毒（有机磷农药中毒）

    病例特点
      一、该患者是在洗完热水澡后开始出现全身瘙痒、泛红、胸口难受、呕吐，血氧、血压、心电图都正常，      二、洗澡前2小时有口服小活络丸和甲钴胺。
    初始诊断：药物特殊过敏；（开始估计可能是小活络丸中的乌头过敏、或者是吃毛桃时未洗赶紧，桃子表皮绒毛在洗澡时，**四肢皮肤引起）。
    处置：
     给予静推10mg地米、肌注异丙嗪50mg、静滴：5% 250葡萄糖 250ml + 葡萄糖酸钙 20ml，手指双足外涂39皮炎平。观察30分钟后，患者以上症状并未缓解，瘙痒依然很重、双小腿肌肉颤抖，T 35.5C。
    疑点：   
    根据以上情况，考虑到会不会是桃子表皮有农药残留，导致有机磷农药中毒可能，立即查看患者瞳孔，在弱日光灯下，双瞳孔直径约3mm，对光反射稍有迟钝。立即查看周边4个正常人瞳孔（女年龄25岁、男37岁、女65岁、男70岁，2男2女），在同样弱日光灯下，这4个人的瞳孔直径约6mm，对光反射灵敏。
      水果残留农药中毒（有机磷农药中毒）诊断依据：
     一、患者发病前2小时有吃2个毛桃病史；
     二、全身泛红、双手指足背红肿，对39皮炎平无效；
     三、双小腿肌肉不自主颤抖（退不抖，只有肌肉在颤抖）；
     四、胸口突然难受、呕吐，但心电图血压血氧正常；   
     五、双眼瞳孔相对缩小，对光反射稍有迟钝；
     六、对抗过敏药无效；
    根据以上诊断依据，基本可以确定是：水果表皮残留农药中毒（本院没有条件查胆碱酯酶），立即静推阿托品1mg，静推速尿20mg、口服阿托品2片（0.6mg），停用葡萄糖酸钙，改用0.9%氯化钠500ml快速静滴。10分钟后患者全身瘙痒、双下肢颤抖、胸口难受缓解、无口干无燥热感，继续静推阿托品0.5mg，再观察15分钟，患者全身瘙痒完全消失、双手指、双足背红肿消退，双下肢肌肉无颤抖，患者出现口干，全身稍有燥热感，继续观察30分钟，患者完全恢复正常。（患者第一次呕吐时，仅仅呕吐不到10ml胃内容物，第二次呕吐时为干呕，考虑到患者胃内容物已经排空，不予洗胃）
   最终诊断： 水果残留农药中毒（有机磷农药中毒）

安**货

拜读了，虽然罕见，但相当意义，是肌颤体征让楼主联想到有机磷中毒的。一般来讲出现肌颤则为中度中毒，多需综合处置的，同时，患者腰痛部疼痛伴下肢疼痛的诊断不明确。

绝**人

安徽丑货 发表于 2020-06-13 18:25:46
拜读了，虽然罕见，但相当意义，是肌颤体征让楼主联想到有机磷中毒的。一般来讲出现肌颤则为中度中毒，多需 ...

是的，一是双小腿肌肉不自主颤抖，二是瞳孔相对较小，三是吃过毛桃。所以才考虑是有机磷农药中毒。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手