影像诊断4大原则、5个步骤、3大阅片方法

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来源：医侃公众号

第一节影像诊断原则与步骤

医学影像诊断包括Ｘ线、CT、MRI、超声等，是重要的临床诊断方法之一。为了达到正确诊断，必须遵循一定的诊断原则和步骤，才能全面、客观地作出结论。

一、影像诊断原则

一般应掌握16字原则，即全面观察、具体分析、结合临床、综合诊断。

（一）全面观察

应用解剖、生理和各种影像方法成像基础知识，通过全面细致的观察，达到发现异常影像表现的目的。

（二）具体分析

发现异常影像后，详细分析它的密度（信号）特点、位置、分布、大小、形态、边缘、数目、周围情况、功能变化及动态变化情况，运用病理学等方面的知识，具体分析异常表现所代表的病理意义。

（三）结合临床

由于存在“同影异病，同病异影”问题，因此具体分析弄清异常影像所代表的病理性质后，必须结合病人的临床资料（包括病人的年龄、性别、症状、体征、实验室检查和其他辅助检查结果，还有病人的现病史、既往史、居住地、职业史等）进行分析，明确该病理性质的影像所代表的疾病。

（四）综合诊断

所得影像诊断一般有３种：

①肯定性诊断：影像诊断在资料齐全、疾病本身有特异征象时，则可以明确诊断；

②可能性诊断：通过对获得的影像信息的分析，尚无法确定病变的性质，只能提出某种或某几种病变的可能，建议作进一步的相关检查或随诊观察或试验性治疗；

③否定性诊断，即经过影像学检查，排除了某些疾病；但应注意它有一定的限度，因病变从发生到出现影像学表现需要一定的时间，在这个时间内影像学检查阴性，在另一时间检查可能出现阳性表现。

影像医学自身是一个整体体系，虽然各种成像技术的成像原理不同，但都是使人体内部结构和器官形成影像，其中每一种成像手段均以其独特的成像原理从不同角度直接或间接地反应人体疾病的本质。鉴于各种影像学方法间的互补性，在很多情况下常需要利用不同检查方法提供的信息互相补充、互相参照、互相对比，从多方位、多角度反应疾病的本质，从而得出正确的结论。

二、影像诊断步骤

（一）了解病史及检查资料

分析影像之前，应详细了解病史和其他相关检查资料，使阅片既全面又有重点，利于影像诊断。

（二）了解技术条件及检查方法

影像图像上有许多信息，包括

①病人的资料，如姓名、检查号、性别、年龄、检查时间等；

②技术条件信息，如在分析CT图像前需了解扫描序号、kV、ｍＡ、层厚、扫描架转角、是平扫还是增强扫描、窗技术情况以及兴趣区大小、CT值等等；在分析MRI图像前，应首先明确各图像的扫描序列、是T1WI还是T2WI等，这是因为不同组织器官在不同参数脉冲序列扫描时，它们的MRI特征和信号强度是不尽相同的。这些病人材料及技术信息是影像读片的基础。

（三）明确所分析的图像是正常的还是异常的

在确定所分析图像上是否有异常前，要掌握以下几方面的基本知识：

①熟悉基本解剖知识。例如不要把正常后颅凹的颈静脉骨性结节当成异常征象，也不要把肝门、肺门的大血管断面当成异常征象。

②熟悉各种器官或器官内各种组织的密度或信号特点。例如正常脑灰质的ＣＴ密度比脑白质的密度高，勿误认为异常ＣＴ征象。

③了解部分容积效应对影像检查的影响。勿把横膈顶、肾脏上下极误认为异常征象等。

④熟悉各种图像上的常见伪影类型。如ＣＴ颅底易产生骨性伪影，可以影响颅底脑组织结构是否异常的辨认。又如器官不自主运动产生的伪影，可影响纵隔、肺门以及腹腔脏器的观察等。但应注意，疾病的产生与发展是互相联系的，而任何一种图像信息都是机体病变的瞬间记录，且各种检查手段显示病变的能力及显示病变的内容也不完全一样，某些早期病变或隐匿病变在某一影像检查时可能表现为阴性。

（四）具体分析异常病灶的详细情况

包括病灶的密度（信号）特点、位置、分布、大小、形态、边缘、数目、周围情况、功能变化及动态变化情况等。

（五）结合临床资料，综合分析，作出影像诊断

在作影像学诊断结论时，要遵循实事求是的原则。因为并不是所有病变均能作出定性诊断的，定性诊断率高低与各种影像检查方法有关，如Ｘ线定性诊断率较低，而某些部位的ＣＴ、ＭＲＩ定性准确率可达９５％；定性诊断率的高低，还与医生的临床经验和影像学诊断经验有关，所以，若能明确诊断的，绝不能含糊诊断；如果定性诊断确实困难的，可根据病情提出某种或某几种病变的可能，建议作进一步的相关检查或进行某种治疗后复查，如有必要还可建议病人做活检或外科探查。

三、阅片方法

（一）系统观察

阅片时切忌无顺序的乱观察或只注意醒目病变，应养成系统观察的习惯，按一定顺序进行，防止遗漏病变。例如观察骨骼系统照片，应依次为骨组织、周围软组织和邻近关节组织；进而观察骨组织时，应依次为骨干、干骺端和骨骺；而且每个部位又依次观察骨髓腔、骨皮质和骨膜等。又如ＣＴ图像是断层图像，所以要了解某一器官的全部情况，则需一组连续系列多幅图像，常为１０幅乃至几十幅，需仔细观察每一幅图像，然后通过思维而构成某一器官或结构的立体图像。

（二）对比观察

同一张片内，采用对比观察易于发现病变，如胸部照片，常采用左右对比，上下对比，这样容易发现病变。有时人体对称部位的某一侧发生伤病，只有一侧照片，难于判断有无异常，遇此情况应照对侧照片对比，例如判断小儿肘关节有无骨骺分离常需两侧对比。

（三）前后观察

两次以上照片采用前后对比观察，不仅利于发现病变，还能动态观察确定病变性质，判断治疗效果等。

第二节ＣＴ图像阅片步骤和方法

CT图像的形成同普通X线片图像的形成一样，是依据器官和结构间或正常与异常组织间密度上的差别。因此阐述普通X线片图像时密度的概念也适用于CT图像，观察与分析方法也类同。例如密度高的影像称为高密度影，反之为低密度影。但是CT图像是利用组织间的密度差经计算机计算出的重建图像，又是断层图像，所以在具体观察与分析时又有些不同。

第一步了解病人的病情和临床资料，以明确每个病人CT阅片的目的和重点。

第二步了解CT图像上的信息。

CT图像上有许多信息，包括病人的材料，如姓名、CT号、性别、年龄等，与技术条件信息，如扫描序号、kV、MAS、层厚、扫描架转角、是平扫还是增强扫描、窗技术情况、兴趣区大小及CT值等等，其中重点观察病人的性别、年龄、扫描层厚、是平扫还是增强扫描、窗技术情况、兴趣区大小及CT值，这些信息对诊断很有帮助。

第三步仔细观察每一幅平扫图像。

1.CT图像是断层图像，所以要了解某一器官的全部情况，如脑或肝则需一组连续系列多幅图像，常为１０幅乃至几十幅。对每一幅图像都要仔细观察，要按扫描层次的顺序阅片，既可以从上到下，也可从下到上有顺序地逐层阅片，这有助于识别部分容积效应，也不至于把某些管道性正常解剖结构误认为病变或肿瘤。注意观察每一器官或结构是否正常，并尽力对每一影像给予合理解释，然后通过思维而构成某一器官或结构的立体图像。

2.注意阅读不同窗宽和窗位技术条件下的ＣＴ图像。“窗宽”和“窗位”是根据检查的目的要求和部位确定的，合适的“窗宽”、“窗位”的ＣＴ图像才不会遗漏病灶。如胸部ＣＴ有肺窗和纵隔窗，可先观察肺窗片，再观察纵隔窗片，也可反之，或同一层面肺窗和纵隔窗对照着观察。

第四步以形态、密度等多方面分析每一个器官。

形态方面主要观察器官的大小、形态、轮廓变化；密度方面主要观察器官的密度有无一致性（普遍性）或局限性增高或减低。对于局限性密度改变要注意病灶的位置、ＣＴ值、大小、数目、形态、轮廓、边缘及相邻结构的变化；另外还要观察器官的位置有无改变。凡是病灶密度低于所在器官或结构的密度，称之为低密度灶；若病灶密度高于所在器官或结构的密度，称之为高密度灶；若病灶密度与所在器官或结构的密度相等或相近，称之为等密度病灶；若病灶兼有高、低、等密度改变称之为混杂密度灶。

第五步仔细观察每一幅增强扫描图像。

要与平扫图像相对照进行观察，注意分析病变有无强化、强化的程度及强化形式，对于动态增强，要注意观察不同时相（如动脉期、门脉期等）病变的强化特点，以利于定性诊断。

如果增强扫描后，病灶密度仍同平扫时一样，即没有密度改变，称为无强化，如果病灶密度增高了，称之为有强化。强化的程度可以是轻微强化或明显强化。强化的形式大致可分为均匀强化、斑状强化、环状强化和不规则强化。均匀强化是指病灶密度呈均匀一致的增高，使病灶边缘更为清楚；斑状强化是指病灶呈斑点状、斑片状密度增高；环状强化是指病变周边出现线状或带状高密度影；不规则强化则是病变强化形态不一，成为混杂密度。

第六步结合临床资料，综合分析，得出正确的诊断。

结合病人的临床资料（包括病人的年龄、性别、症状、体征、实验室检查、现病史、既往史、居住地、职业史等）和其他辅助检查结果（如Ｘ线检查、超声检查等），进行综合分析，最后得出正确的结论。

第三节MRI图像阅片步骤和方法

MRI图像是利用氢原子核在磁场内共振所产生的信号经重建而形成的，因此在MRI图像中使用的是“信号”的概念，而不是CT图像中使用的“密度”概念，在MRI图像中描述病变均使用“异常信号灶”来表示。由于MRI的成像原理与CT完全不同，因此它的图像与CT图像有不少不同之处：

１．多方位图像：MRI图像不仅有横断面图像，还常有矢状面、冠状面图像。

２．多参数图像：MRI图像有T1加权像（T1WI）、T2加权像（T2WI）、质子密度加权像（PDWI）、弥散加权像（DWI）、水抑制像（FLAIR）、脂肪抑制像（STIR）、磁共振波谱分析像（MRS）、磁共振血管造影像（MRA）、磁共振尿路造影（MRU）、磁共振胰胆管造影（MRCP）等多种，同一组织在不同的加权图像上，其信号表现是不同的。

３．多序列成像：MRI检查需选择适当的扫描序列，常用的有SE序列（自旋回波序列）、GRE序列（梯度回波序列）、IR序列（反转恢复序列）、FLAIR（水抑制序列）、STIR（脂肪抑制序列）等，同一组织在不同的扫描序列上，其信号表现是不同的。

由于MRI图像的上述“三多”特点，导致同一个病人有各种不同的MRI图像，因此阅片时较CT要更仔细。但MRI检查与CT检查一样，也主要是平扫和增强扫描两种方法，图像也是黑白灰阶

图像，阅片方式也基本相同。

第一步了解病人的病情和临床资料，以明确每个病人MRI阅片的目的和重点。

第二步了解MRI图像上的信息。

包括MRI设备的类型、磁场强度和扫描技术条件、使用的脉冲序列，是T1WI、T2WI还是ＰＤＷＩ，是横断位图像、还是矢状位、冠状位图像，是平扫还是增强扫描、扫描层厚、病人的姓名、性别、年龄等，这些信息对诊断很有帮助。

第三步有序地、仔细地观察每一幅平扫图像。

１．一般先阅读横断位片（自上而下或自下而上），然后再矢状位片（自右向左或自左向右），最后再冠状位片（自前向后或自后向前）；也可先矢状位片，再横断位片和冠状位片。

２．每种**，先阅读T1WI，再T2WI，然后再阅读其他加权像（PDWI、FLAIR像、STIR像、DWI、MRA、MRCP、MPU等）；也可先T2WI，再T1WI，然后阅读其他加权像。

３．对每一幅图像都要仔细观察，注意观察其中每一器官或结构是否正常，并尽力对每一影像给予合理解释，然后通过思维而构成某一器官或结构的立体图像。

第四步从形态、信号等多方面分析每一个器官和结构。形态方面主要观察器官的大小、形态、轮廓变化；信号方面主要观察器官的信号有无一致性（普遍性）或局限性增高或减低。对于局限性信号改变要注意病灶的位置、在不同加权图像上的信号特点、病灶大小、数目、形态、轮廓、边缘及相邻结构的变化，对MRS图像还要观察病灶内化学成分的变化；另外还要观察器官的位置有无改变。

凡是病灶信号低于所在器官或结构的信号，称之为低信号灶；若病灶信号高于所在器官或结构的信号，称之为高信号灶；若病灶信号与所在器官或结构的信号相等或相近，称之为等信号病灶；若病灶兼有高、低、等信号改变称之为混杂信号灶。

第五步仔细观察每一幅增强扫描图像。

MRI增强扫描一般只做T1WI，因此增强图像只要与平扫的T1WI对照进行观察，注意分析病变有无强化、强化的程度及强化形式，对于动态增强，要注意观察不同时相（如动脉期、门脉期等）病变的强化特点，以利于定性诊断。

如果增强扫描后，病灶信号仍同平扫时一样，即没有信号改变，称为无强化，如果病灶信号增高了，称之为有强化。强化的程度可以是轻微强化或明显强化。强化的形式大致可分为均匀强化、斑状强化、环状强化和不规则强化。均匀强化是指病灶信号呈均匀一致的增高；斑状强化是指病灶呈斑点状、斑片状信号增高；环状强化是指病变周边出现线状或带状高信号影；不规则强化则是病变强化形态不一，成为混杂信号灶。

第六步结合临床资料，综合分析，得出正确的诊断。

结合病人的临床资料（包括病人的年龄、性别、症状、体征、实验室检查、现病史、既往史、居住地、职业史等）和其他辅助检查结果（如CT检查、X线检查、超声检查等），进行综合分析，最后得出正确的结论。

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