病例回帖NO.8｜剖宫产分娩后22天，阴 道胀痛伴发热，你的诊断是？

云**逸

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病例来源：爱爱医    感谢签约作者@彩色的风     供稿

【一般资料】
女性,26岁

【主诉】
剖宫产分娩后22天，**胀痛伴发热3天。

【现病史】
患者诉于2020年03月03日剖宫产分娩，术后恢复好，母乳喂养婴儿，产后恶露至今未净，量少，褐色，无异味，无肉样物排出。于03月22日无明显诱因下出现恶寒发热，自测体温最高达39.3℃，有两**胀痛感，偶有咳嗽，无咳痰、头晕头痛，无咽痛、咽痒，无鼻塞、流涕，无小腹痛及腰酸、无尿频尿急尿等不适，当日晚到我院就诊，诊断为“1.产后发热2.乳腺炎？”，建议住院治疗，患者拒绝住院，门诊予双氯芬酸钠注射液肌注退热，****等治疗，归家后体温逐渐降至正常。今是晚餐后又开始出现发热，体温渐增高，自测最高达40.4℃，因此再次到我院就诊，诊断为“产褥感染”收住院治疗，入院症见：两侧**胀痛，恶寒发热，有头晕头痛，恶露褐色、量少，饮食正常，睡眠稍差，二便正常。

【既往史】
既往史：既往体健，否认有“高血压病”、“糖尿病”及“冠心病”史。否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史，否认有重大外伤、中毒、输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生生长于原籍，未到过流行病区，居住环境可，无不良生活嗜好。月经及婚育史：月经初潮13岁，行经5天，周期30天，量中，色暗红，无痛经，末次月经2019年05月30日，已婚，G1P1，2020年03月03日剖宫产分娩1孩子，孩子及爱人体健。家族史：否认有家族遗传病及传染病病史。

【查体】
T:39.7℃,P:110次/分,R:22次/分,BP:98/64/mmhg。一般情况：神志清，精神稍差，急性病容，言语清晰，对答应题，自动**，查体配合。皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏，皮肤弹性好。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅外形无畸形，双眼睑无水肿，眼球活动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。鼻翼无扇动，通气畅，嗅觉无异常，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中。双扁桃体无肿大，无咽部充血。

颈部：颈无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部：胸廓：外形无畸形，两侧对称。双侧**对称等大，**无凹陷、无皲裂充血，两乳质软，均可触及大小不等的硬结，有压痛，未及波动感，皮温稍高，乳汁分泌尚通畅肋间隙正常。无扁胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。运动正常。局部无压痛。肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。

心脏：心尖搏动波动范围正常。心前区无抬举样搏动。未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR114次/分，未闻及早搏，心音尚有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。腹部：下腹微隆，下腹正中耻骨联合上二横指见一长约12cm横行皮肤切口疤痕，愈合良好，腹壁未见静脉曲张。无肠型、蠕动波。肝脾触诊不满意。肝颈静脉回流征阴性。上腹部剑突下呈鼓音，肝肾区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。

**：外观未见异常，未做肛查。脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如，关节无红肿，下肢无静脉曲张，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。神经系统:四肢肌力及肌张力正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。病理反射未引出。

专科情况：下腹部可及增大子宫，宫底耻骨联合稍上可触及，触诊时有及子宫收缩质硬感，子宫无压痛。外阴发育正常，**口见褐色血液附着，量少，无活动出血，无异味，未行**内检。

【辅助检查】
入院前未做辅助检查。







讨论：
1、如何诊断？
2、如何治疗？