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病例来源:爱爱医 感谢签约作者@彩色的风 供稿
【一般资料】
女性,35岁
【主诉】
孕1月余,反复**流血12天。
【现病史】
患者平素月经周期欠规则,末次月经2020年1月21日,停经后无有毒物质、有害放射线接触史,2月19日无明显诱因下出现少量**流血,色暗红,偶有腹胀,无腹痛、腰酸等其他症状,以为月经来潮,因为量少而口服益母草膏,后因血量一直未增多而疑是怀孕,于2月23日门诊就诊,查血孕酮82.27nmol/L,HCG137.8mIU/ml而诊断为“早孕并先兆流产”,建议住院观察,患者拒绝住院,要求门诊保胎治疗,予口服黄体酮胶囊、滋肾育胎丸、维生素E胶治疗。治疗一周后仍有持续**少量出血,遂行妇科检查发现宫颈口有一息肉,活动性出血,继续口服前药治疗。今日来诊,复查雌二醇545.36pmol/L,孕酮72.95nmol/L,血HCG3228.9mIU/ml。B超提示:宫内小液性暗区(孕囊?建议短期内复查),右附件混合性回声区(黄体?),左附件区回声未见明显异常。患者要求住院治疗,遂拟“1、先兆流产,2、异位妊娠待排,3、宫颈息肉”收入院,入院症见:**少量流血,色暗红,偶有下腹胀,纳寐可,二便正常。
【既往史】
既往史:否认有“高血压病”、“糖尿病”及“冠心病”等病史,否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史。否认重大外伤、手术、中毒及输血史。否认药物过敏史。预防接种史不详。个人史:出生生长于原籍,未到过传染病疫区,无吸烟等不良生活嗜好,生活及工作条件一般,否认冶游史。月经及婚育史:14岁月经来潮,平素月经规律,月经周期23-40天,经期5-12天,末次月经2020年1月21日,色暗红,偶有血块,有痛经史,已经期头两天下腹胀痛为主,可耐受;已婚,G2P2,曾早产1孩(夭折),后于6年前顺产1孩子,孩子及爱人均体健。家族史:否认家族成员中有遗传病、传染病及肿瘤病史。
【查体】
T:37.2℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:102/68/mmhg。一般情况:神清,精神可,发育正常,自动**,查体合作。皮肤粘膜:皮肤粘膜、巩膜无黄染,无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏,皮肤弹性好。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官:头颅外形无畸形,头发色泽正常,无秃发。眼眶外形无畸形,双眼睑无水肿,眼球活动正常,睑结膜无水肿及充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳郭无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。鼻翼无扇动,通气畅,鼻中隔无弯曲,嗅觉无异常,鼻窦区无压痛。口角无歪斜,口唇无紫绀,伸舌居中,双扁桃体无肿大,咽部无充血。颈部:颈软无强直,两侧对称,无颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺无肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。
胸部:胸廓:外形无畸形,两侧对称,双侧**外观正常,**无凹陷,乳晕可见蒙氏结节,双**均未触及包块,无触痛,未及副**。肋间隙正常,无局部隆起或凹陷,无静脉曲张。运动正常,局部无压痛。肺脏:呼吸运动两侧一致,呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等,语颤一致,无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。
心脏:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm,波动范围正常。心前区无抬举样搏动,未触及震颤及心胞摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR84次/分,未闻及早搏,心音尚有力,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管:无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉,动脉无异常搏动。
腹部:腹平坦,无肠型、蠕动波及异常搏动。腹肌软,全腹无压痛,肝脾肋缘下未触及,胆囊、肾未触及。肠鸣音5次/分,未闻及气过水声及血管杂音。**:外观未见异常。脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。双下肢无肌肉萎缩,关节活动障碍,双上肢外观正常,关节活动自如,四肢无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。
神经系统:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:外阴发育正常,**生长正常,外阴未见异常分泌物。阴检见:**畅,宫颈有柱状上皮移行表现,移行上皮处色红,无出血。宫颈口可见一大小约1.8×1.5cm肉样赘生物,色红,表面可见有活动性出血,压迫后未见其后宫颈管内有血流出。未做双合诊及肛诊。
【辅助检查】
(2020-03-03门诊)雌二醇545.36pmol/L,孕酮72.95nmol/L,血HCG3228.9mIU/ml。
B超提示:宫内小液性暗区(孕囊?建议短期内复查),右附件混合性回声区(黄体?),左附件区回声未见明显异常。
讨论:
1、如何诊断?
2、如何治疗?
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