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[病例讨论] 病例回帖NO.5|出现回吸脓涕带血半月伴左侧上牙疼痛的症状,你的诊断是?

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发表于 2020-4-22 16:37 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例来源:爱爱医    感谢签约作者@mljmaldini    供稿


【一般资料】
男性,72岁

【主诉】
回吸脓涕带血半月

【现病史】
患者半月前在无明显诱因的情况下,回吸脓涕带血,伴左侧上牙疼痛,张口受限,无臭味,无嗅觉减退,无头痛,予抗炎药物对症治疗,左侧牙痛及张口受限症状缓解,为求进一步治疗来我院就诊,门诊鼻内镜检查提示:双侧下鼻甲充血,左侧中鼻道见脓性分泌物,鼻咽部未见明显新生物。鼻咽CT检查:1、鼻咽顶后壁稍厚2、左侧上颌骨病变,建议进一步检查。收治入院行进一步治疗。患者病程中无明显鼻塞,无面颊部麻木感,无胸闷气急,无恶心呕吐,饮食正常,大小便正常。

【既往史】
平素健康状况良好,否认肝炎、结核等传染病史,患有高血压病史4年,口服降压药(具体用药不详),否认糖尿病癫痫等慢性病史,6年前有右侧锁骨骨折外伤手术史,否认输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

【查体】
T:36.8℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:135/86/mmhg。

一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,无病容,自主**,步态正常,检查合作。皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛。淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。头颈部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。

眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力测试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。

胸部:胸廓正常,胸骨无压痛,**正常对称,无包块,无压痛,未见**分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。

心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律84次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。腹部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。**直肠:未查。

生殖器:未查。脊柱四肢:脊柱无畸形,活动度正常,四肢无畸形。神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。专科情况耳廓无畸形,外耳道通畅,左右鼓膜紧张部松弛部未见穿孔及积液征,乳突区无压痛,外鼻无畸性,双侧鼻腔粘膜充血,双侧下鼻甲肿大,左侧中鼻道见脓涕附着,鼻中隔稍偏曲,鼻咽部未见明显新生物。咽部粘膜不充血,双侧扁桃体不肿大,会厌无水肿,双杓区、室带、喉室、双侧梨状窝粘膜光滑,双侧声带光滑,活动闭合良好。

【辅助检查】
鼻咽部CT:鼻咽顶后壁稍厚,双侧咽隐窝及咽鼓管咽口对称。片示左侧上颌窦壁局部骨质缺损,见混杂密度影及透亮影。[印象]1、鼻咽顶后壁稍厚2、左侧上颌骨病变,建议进一步检查。

头颅核磁共振:左侧上颌窦及筛窦病变

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讨论:
1、如何诊断?
2、如何治疗?

发表于 2020-4-23 18:19 | 显示全部楼层
霉菌性上颌窦炎,上颌窦癌。症状符合,CT支持诊断,手术治疗

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