全科医疗故事（4）大叶性肺炎的启示

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大叶性肺炎是一个病理学诊断名称，不是临床病原学诊断名称。因其炎症累及肺的累及肺大叶的全部或大部而名之。
既往认为，大叶性肺炎90%以上由肺炎链球菌引起，其中1、3、7和2型多见，但3型毒力最强。但随着有效抗生素的应用，肺炎球菌引起者却越来越少，查阅近年来文献可知：胡香玉等研究发现，新生儿大叶性肺炎以肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌较常见,肺炎支原体感染也有发生；杨洁等研究昆明地区不同年龄段住院资料显示婴幼儿期以细菌感染为主,学龄前期及学龄期均以支原体感染为主。刘勇报道大叶性肺炎多由不同病原体所致，且肺炎支原体感染在近年来呈逐渐递增趋势，儿童多见。此外，金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、腺病毒、真菌、寄生虫等也可以引起。
由此可见，大叶性肺炎可由不同病原体所致，再也不是肺炎球菌性肺炎的专利！临床由支原体、病毒及其他细菌感染引起的大叶性肺炎逐渐增多。与肺炎球菌性引起者不同，支原体引起者具有一定的流动性和传染性，合并症较多，病情复杂，已收到越来越多的关注。值得注意的是，新近，戚维伟等报告2例患者，起病急骤,表现为高热、咳嗽、咳痰,酷似大叶性肺炎临床症状,血常规提示白细胞计数波动于4.0 ～ 10.0×109/L,影像学显示病变位于单侧肺叶,抗生素治疗无效,经抗结核治疗后症状缓解。2例大叶性肺炎竟是由结核杆菌引起，真是不可思议。
现在认为，大叶性肺炎是主要由致病病原体引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症，病变通常累及肺大叶的全部或大部。当受寒、酗酒、疲劳和麻醉时，呼吸道的防御功能减弱，机体体抗力降低，易致病原体侵入肺泡而发病。进入肺泡内的肺炎菌迅速生长繁殖并引发肺组织的变态反应（导致肺泡间隔毛细血管扩张、通透性升高，浆液和纤维蛋白原大量渗出并与细菌共同通过肺泡间孔或呼吸性细支气管向邻近组织蔓延，波及部分或整个肺大叶，而肺大叶之间的蔓延则是通过叶支气管播散所致）。
当临床表现不典型，影像学支持大叶性肺炎，但治疗效果不佳时，临床医生要多问为什么？积极思路开阔，要深入挖掘临床信息，筛选必要的实验室检查项目。努力找出病原，早期明了原因，明确临床诊断，及时对因治疗。
大叶性肺炎是一个影像学诊断名称，没有病原学的诊断，对临床治疗意义不大，建议临床医生不要满足这个诊断。近年来，大叶性肺炎有增多的趋势，研究发现，肺炎球菌引起者虽仍然占多数，但总的趋势却在减少。事实上，它的病因很多，除此之外，也可尤其它细菌,病毒,真菌,结核和寄生虫等因素引起。所以，大叶性肺炎远没有我们想象的那么简单。
查找病因是个关键，对因治疗才是根本！这就是大叶肺炎带给我们的启示。