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本帖最后由 团团爱远远 于 2019-3-26 10:28 编辑
1 尺肤诊法源流 尺肤诊法首见于《黄帝内经》，记载了医者通过诊察尺肤的情况，可了解全身脏腑组织器官的病变，在内经中是一种重要的诊断方法。散见于《素问》及《灵枢》等篇章中，其后《难经》、《 伤寒杂病论》、《黄帝内经太素》及历代医家著作等均有论述。 在非医学著作中，《史记•扁鹊仓公列传》提及：“臣意诊查脉曰蛲瘕，蛲瘕为病，腹大，上肤黄粗，循之戚戚然。臣意饮以芫花一撮，即出蛲可数升，病已，三十日如故，病蛲得之于寒湿，寒湿气宛笃而不发，化为虫。臣意所以知薄吾病者，切其脉，循其尺，其尺索刺粗而毛美奉发，是虫气也。其色泽者，中藏无邪气及重病。”记载了仓公淳于意对尺肤诊法的临床运用，正如《素问•方盛衰论》所言：“按脉动静，循尺滑涩”，指出了尺肤与脉象之间存在着对应关系。 而在唐代以后，随着寸口脉法和舌诊的发展，尺肤诊法在临床上的地位逐渐减弱，直至鲜为人所用。但实际上，它仍然具有重大而独特的诊断意义，如《难经•十三难》说：“五脏有五色，皆见于面，亦当与寸口、尺内相应。……经言知一为下工，知二为中工，知三为上工。上工者十全九，中工者十全七，下工者十全六。”认为五色诊、寸口脉法、尺肤诊三者合参，方为上工。清末民初医家张山雷在《脉学正义》中亦盛赞道：“此尺部一隅，本为十二经脉大会之部位，周身态度，无不流露于此间，故据此偏隅已可概见其周身之情状，尤为简捷而确实，不独表寒、表热之证，三指甫下，其象毕呈，而华色之晦明，肌肉之坚脆，腠理之疏密，津液之荣枯，无一不可与脉理病情相互参证，是又于望闻问切之外，附益一种诊法，尤其切近著明而浅显易见者。” 2 尺肤定位、分候及诊察内容 中医学认为尺肤为全身皮肤的缩影，与全身脏腑气血相通，并与脉诊有特定的对应关系[1]，形成了整体与局部的辩证统一。临床上诊断疾病时可从外揣内，以局部验整体，从局部调整体,从而更好的服务于临床。尺肤诊法的切诊部位范围有广义和狭义之分，广义的尺肤切诊部位范围是在前臂的掌横纹至肘横纹之间；狭义的尺肤切诊部位范围是从寸口脉法中的寸、关、尺三部脉之关脉开始，到尺泽(即尺泽穴)之间[2]。《素问•脉要精微论》提出具体分候：“尺内两旁则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹中。中附上，左外以候肝，内以候膈，右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也。下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”《灵枢•邪客》云：“持其尺，察其肉之坚脆、大小、滑涩、寒温、燥湿”。提示诊察尺肤的内容包括尺肤之弹性、皮部和肉部形态、润燥、肤温、肤表湿度、尺肤下脉动之缓急、大小、滑涩等。 file:///C:UsersADMINI~1AppDataLocalTempksohtml5804wps1.png 3尺肤诊法基本原理 关于诊尺为什么可以知病，张志聪《黄帝内经灵枢集注卷之九论疾诊尺》中注释道：“夫胃者，水谷血气之海也，故行干脉中者，至手太阴之两脉口，持其脉，以知藏府之病。血气之行于脉外者，从手阳明之大络，循经脉之五里而散行于尺肤，故审其尺之缓急大小精涩，肉之坚脆，而病形定矣。盖太阴主阴，阳明主阳，藏府雌雄相合，气血色脉之相应也。”认为尺肤部位是气血状态在脉外的集中体现，与脏腑发生着直接关系，既受脏腑的支配与调节，而又反应着脏腑生理、病理状况。杨上善在《黄帝内经太素•色脉尺诊》提出：“五脏六腑善恶之气，见于色部、寸口、尺中，三候相应，如槌鼓、形影、声响，不相失也。如肝色面青，寸口脉弦，尺肤有异，内外不相失也。……此则尺地以为根茎，色脉以为枝叶，故根死枝叶枯变。”认为尺肤和色脉的关系犹如根茎和枝叶，根死则枝叶枯变。 《黄帝内经》运用尺肤诊主要是针对针法，而略于内科方药层面。笔者根据尺肤诊法基本内容及临床反复实践，以便秘为例初步阐述尺肤诊法在内科疾病中的运用。通过切按尺脉的搏动，审尺肤之色泽，诊察尺肤皮部和肉部的大小形态、坚软、滑涩，扪尺肤的寒、温、燥、湿；最后色脉尺合参，达到从外而知内的目的。以中医内科学中“便秘”为例进行具体阐述： （1）热秘：泻热导滞，润肠通便。－麻子仁丸加减。 尺肤大、热、多汗、缓（皮肤紧张度低），脉盛躁。 （2）气秘：顺气导滞。－六磨汤加减。 尺肤大，肉坚，不热，不涩，脉反沉，形大脉小不相应 （3）冷秘：温里散寒，通便止痛。－温脾汤合半硫丸加减。 尺肤冷、急（皮肤紧张度高），脉沉迟。 （4）虚秘 ①气虚秘：益气润肠。－黄芪汤加减。 尺肤小，肉不坚，不热，不涩，多汗，尺虽多汗，脉反不滑不浮 ②血虚秘：养血润燥。－润肠丸加减。 尺肤小、肉脆，热、枯涩、无汗，尺肤虽热，脉反不盛不浮。 尺肤小、热、涩、多汗，肉消脱，脉细数。 ④阳虚秘：温阳通便。－济川煎加减。 尺肤小、冷、滑、少汗，肉弱，脉迟。 5案例举隅 王某，男，72岁，湖州人。大便秘结2月余，3-5日一解，解时少腹胀满，大便难出，食欲不振，进食后腹胀隐隐，四肢酸软乏力。一诊见舌淡红，苔薄白腻，脉沉细，以气虚秘论治，拟黄芪汤加味。七剂后大便仍不畅，自诉腹胀较前频繁。故二诊结合尺肤诊法，患者尺肤大，肉坚，脉沉细、重按搏指微有力。属本文所述形大脉小，且脉诊指下微有力，均提示非主气虚，而为气滞便秘。更易处方：六磨汤加味。方药：槟榔 6克，沉香粉3克，木香10克，乌药10克，制大黄10克，炒枳壳10克，生白术30克。七剂，每日一剂水煎服，早晚温服。三诊患者诉服用前方2天，大便即畅，腹胀大减，未再乏力。续用前方七剂，加炒党参10克，太子参10克，避免过于疏导而有耗气之弊。一月后随访，诸症悉除。 尺肤诊作为中医学的一项传统的诊断方法，其历史悠久，后世医家对其认识及运用不够深入广泛。临床上应该加以传承与发展，阅读经典，以脉象结合尺肤，正确使用尺肤诊法，同时结合其他诊法及现代医学研究，方可取得较好的疗效。临床上还需广大同道们进一步研究发掘和应用，以期形成一套完善的诊断体系。
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发表于 2019-3-26 10:24
