分层理念贯穿卒中防止始终

杯**茶

     卒中危险因素众多,其中有些是常见和可干预的,如高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟、房颤、饮食、运动量等。Framingham卒中风险评估根据危险因素的多少,将卒中风险分为低危、中危和高危3层。不同程度的卒中发生风险决定了干预手段和强度的不同。对于没有卒中危险因素或危险因素很少的低危人群,通过医学教育使其保持健康状态可能足以预防卒中发生;对于有多种卒中危险因素的中危人群,单纯医学教育已不足以预防卒中,此时可能需要生活方式干预或使用低强度的药物治疗;而对于卒中发生风险非常高的高危人群,医学教育和改善生活方式无异于杯水车薪,此时要使用高强度的药物治疗,才能降低患者滑向卒中深渊的风险。
     因此,危险分层强调是否达到运用某种强度干预手段的阈值。而每一种危险因素的干预都要达到干预阈值,我们要根据危险分层来选择合适的干预手段,否则对危险因素的干预将不足或浪费。

  几种卒中危险因素的分层管理
    高胆固醇血症患者使用他汀预防卒中的分层管理
     2006年美国卒中学会(ASA)缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防指南中,他汀使用的分层概念是基于卒中的病理生理学机制和NCEP ATPⅢ指南中的建议发展而来。该指南有关他汀分层管理的主要内容包括:① 伴冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中/TIA,胆固醇升高时应该按照ATP Ⅲ指南治疗,治疗方式包括改变生活方式、饮食和药物治疗(Ⅰ,A)。首先推荐使用他汀类药物;其次,有冠心病和症状性动脉粥样硬化病变者,LDL-C 目标值应<100 mg/dl;第三,有多种危险因素的极高危患者,LDL-C目标值应<70 mg/dl。② 对于可能是动脉粥样硬化起源的缺血性卒中/TIA,预先没有使用他汀的指征(胆固醇正常,不伴冠心病,无动脉粥样硬化证据),也应该使用他汀以减少血管事件的风险 (Ⅱa,B)。③对于HDL降低的缺血性卒中/TIA,可以考虑使用烟酸或吉非罗齐治疗(Ⅱb, B)。
     他汀类药物预防缺血性卒中/TIA中国专家建议综合众多循证医学证据,结合美国ASA指南和《中国成人血脂异常防止指南》及美国ATPⅢ指南,对危险分层的描述进行了简化,更便于临床操作。中国的指南将卒中二级预防分为3层:① 极高危Ⅰ,即有缺血性卒中/TIA,同时有动脉-动脉栓塞证据,或有脑动脉粥样硬化易损斑块证据的患者,立即启动他汀治疗,要使用强化降脂剂量。以阿托伐他汀(立普妥)为例,要使用20 mg以上剂量,使LDL-C降至2.1 mmol/L(80 mg/dl),或LDL-C降低幅度>40%;② 极高危Ⅱ,即有缺血性卒中/TIA,伴有冠心病、糖尿病、不能戒烟或代谢综合征之一者,使用他汀要根据血浆胆固醇水平,当LDL-C>2.1 mmol/L(80mg/dl)时,开始使用他汀,剂量和目标值与极高危Ⅰ相同;③ 其他所有缺血性卒中/TIA患者为高危患者,当LDL-C水平>2.6 mmol/L(100mg/dl)时,开始使用他汀,使用标准降脂剂量,使LDL-C降低30~40%,如用立普妥即为10~20 mg,LDL-C靶目标值为<2.6 mmol/L(100 mg/dl)(图1)。

  他汀用于卒中二级预防研究——SPARCL研究是一项具有里程碑意义的研究,为他汀预防卒中再发提供了强有力的证据,并巩固了指南中他汀在卒中二级预防中的地位。该研究针对有卒中/TIA史但无冠心病史这一新患者群,以卒中为主要终点,心血管事件为次要终点。患者随机接受立普妥80 mg/d或安慰剂治疗。结果显示,立普妥组LDL-C水平降低38%,平均LDL-C水平为1.9 mmol/L (73 mg/dl),安慰剂组平均LDL-C水平为 3.36 mmol/L(129mg/dl),两组差异显著。与安慰剂组相比,立普妥组主要终点即致死或非致死性卒中风险降低16%(P=0.03),主要冠脉事件风险降低35%(P=0.003),任一冠脉事件相对风险降低42%(P<0.001)。研究表明,立普妥80 mg/d强化降脂显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的卒中再发风险,且未增加脑出血风险,其获益远大于风险。

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      房颤患者使用华法林预防卒中的分层管理
     目前教科书中推荐的房颤患者是否应用华法林预防卒中分层管理流程为:房颤患者无论是阵发性、持续性还是永久性房颤,不要急于使用华法林,要先判断卒中风险(分为高危、中危和低危),判定的具体标准是:如果患者曾经发生过卒中,或年龄>75岁,或伴有高血压、糖尿病,或有瓣膜病、心衰或超声心动图提示心室功能受损,均属于高危患者,直接使用华法林治疗,如果有禁忌证则使用阿司匹林;如果患者年龄为65~75岁,并伴有其中1种危险因素,属于中危患者,临床应用抗凝治疗或者阿司匹林,如果是低危患者,则单用阿司匹林。

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      抗血小板治疗预防卒中的分层管理

    抗血小板治疗预防卒中有4个危险分层。①极高危,包括两种情况,即脑动脉支架置入术或其他血管成形术后,以及动脉-动脉栓塞事件。在这两种情况下,斑块容易脱落,要使用阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗;②高危,指缺血性卒中或TIA,伴有动脉粥样硬化性动脉狭窄或有重要危险因素(糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟)。此时,使用氯吡格雷效果更好。③中度高危,为其他缺血性卒中或TIA,此时,使用阿司匹林或氯吡格雷;④低危,只用阿司匹林,无需使用氯吡格雷(图2)。     总之,卒中从诊断到防止始终贯穿分层理念,卒中的防止用药要严格按照分层策略的指导来进行。只有正确分层,合理治疗和干预,才能获得最佳治疗和防止效果。同时还需强调,在临床实践中,我们必须选择循证医学证据充分,特别是已被证明能够真正降低临床事件的药物去进行分层治疗。

郑**3

谢谢楼主的分享，学习了

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y****1

谢谢老师的分享，学习了。

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y****1

楼主说的太仔细了，学习了。

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l****5

谢谢老师分享，学习了。

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踏**痕

讲解的非常好，学习了！！！