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一般资料:患儿男,生后30分
主诉:生后30分,时有**。
现病史:第1胎,第1产。足月顺产,出生时产科医师阿普加评分10分,无窒息史。羊水、脐带与胎盘无异常。出生时体重3.2kg。因生后时有**30分钟由产科转入儿科病房观察治疗。生后未开奶,未进食,排胎便1次,未排小便。个人史及家族史无特殊。
查体:T 36.5℃ P120次/分 R40次/分 Wt3.20Kg 新生儿貌,时有**,未见口吐白沫及呼吸困难,查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染,未见皮疹出血点,全身皮肤未见胎脂覆盖或胎粪污染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,未见头皮血肿,无畸形。头发分布均匀,有光泽。巩膜无黄染,耳、鼻无异常。口唇无紫绀,咽部无充血。双侧增殖体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,无吸气三凹征,无胸膜摩擦感,双肺呼吸音粗,无干湿性啰音。心前区无隆起,心界叩诊正常,心律120次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,腹壁静脉不显露,腹稍胀,未见胃肠蠕动波,无压痛和反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,吸吮、拥抱反射等原始反射不能被引出。
辅助检查:血常规+CRP+PCT:白细胞计数:20.50x10^9/L,血红蛋白:158g/L,血小板计数:296x10^9/L,淋巴细胞比率:58.60%,中性粒细胞比率:28.40%;超敏C-反应蛋白:1.76mg/l;PCT0.1ng/ml;血糖:3.3mmol/L;胸部DR片:双肺纹理增粗、紊乱,肺内未见斑片状炎性阴影。
入院后给予吸氧、输液、对症支持治疗,患儿仍时有**。由于入院后治疗效果不好,其家人要求转院治疗。积极沟通交流后同意转上一级医院治疗。电话随访:患儿转到上一级医院后病情无明显变化,暂按吸入性肺炎给予抗感染、化痰等处理,鉴于**仍不消失,曾给予无创呼吸支持治疗10多小时,仍无效果。
讨论:
1.本例初步诊断是什么?还需做哪些检查?
2.下一步如何处理?
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