十二指肠癌患者便秘的背后

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【导读】恶性肿瘤晚期患者需要疼痛管理，需要静脉营养，需要临终关怀，这种情形在社区医院越来越多见了。目前社区医院的医疗条件，医护条件对此种情况的认识和处置还不够专业，本例是一位患十二指肠癌的老年女性用，在用**镇痛的时候，发生了一些情况。
【一般情况】
性别：女，年龄：73岁，职业：城镇居民
【主诉】
上腹部阵发绞痛3年，疼痛频发1年，加重剧烈疼痛2天
【现病史】
病始于3年前患者无诱因出现上腹部不适，上腹部疼痛，呈阵发***痛，以剑突下显著，并向两肋及后背放射，持续时间长短不一，最长约2小时，伴黄疸。就诊于本地医科大学附属医院诊断为“十二指肠降部癌”，行“胆囊切除、肝胆管空肠袢式吻合、空肠侧吻合术”姑息手术治疗，未作放疗化疗。出院后疼痛减轻。1年前上腹部疼痛逐渐频繁，疼痛加重，多次入院治疗，腹部CT示胰头增大，胰腺周围脂肪间隙模糊，腹腔内及腹膜后多发淋巴结肿大；胆总管、胰管扩张；弥漫性肝损害；肝内多发低密度结节，考虑囊肿可能性大，子宫前多发结节灶。长期口服“氨酚氢考酮片”联合“**”“**”等镇痛治疗，用药后疼痛可缓解。昨日患者腹部疼痛难忍，腹痛较以往弥散，伴大汗，间歇性加重，食欲减退，进食量较以往明显减少。自行肌注“地佐辛注射液”疼痛缓解不明显。近期无发热，无恶心呕吐，无腹泻。病程中无意识障碍，无肢体抽搐，无肢体运动障碍，无尿便失禁，饮食欠佳，睡眠欠佳，未大便。
【既往史】
因口干，多饮，确诊为“2型糖尿病”2年，以“优泌林70/30”皮下注射，监测空腹血糖波动于8.0mmol/L左右。
发现肝囊肿、子宫肌瘤病史1年。
否认高血压，冠心病史，无肝炎及肺结核等急慢性传染病史，无外伤史，无药物过敏史。
【查体】
体温：36.4℃；脉搏：70次/分；呼吸：18次/分；血压：120/84mmHg
发育正常，消瘦，轮椅推入病房，痛苦面容，查体合作，问答合理。头颅无畸形，眼睑无水肿，口唇无紫绀，双瞳孔等大同圆，直径约2mm，对光反射灵敏，眼球运动无障碍，额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。颈静脉无怒张，颈部对称，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。上腹部可见12cm手术瘢痕，腹部平坦，无肠型及蠕动波，无局限性隆起。全腹触诊尚柔软，肌紧张不明显，多部位可及压痛、反跳痛，上腹部明显，包块触诊不满意，墨菲氏征阴性，无移动性浊音,肠鸣音5次/分，肠音较弱。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。四肢关节活动不受限，四肢肌张力正常，肌力5级，双侧腱反射对称正常，双侧巴彬斯基征阴性，颈软，克匿格氏征阴性。

【辅助检查】
心电图:窦性心律，大致正常。
腹部CT：胰头增大，胰腺周围脂肪间隙模糊；腹腔内及腹膜后多发淋巴结肿大；胆总管、胰管扩张；胆囊未见显影，肝内胆管扩张，积气，考虑术后改变；弥漫性肝损害；肝内多发低密度结节，考虑囊肿可能性大，子宫前多发结节灶。
化验：
血常规：白细胞6.38×109/L，中性细胞比率75.91%，红细胞：3.78×1012/L，血红蛋白：108.00g/L，血小板366.00×109/L
凝血常规：部分活化凝血酶时间42.2秒，余正常。
肝功：总蛋白55.7g/L，白蛋白34.4g/L，白球比1.1，总胆红素21.2umol/L，直接胆红素9.8umol/L。
空腹血糖：9.8mmol/L，糖化血红蛋白8.6％。
血离子：钠142mmol/L，氯97mmol/L，钾4.2mmol/L，钙1.87mmol/L，镁0.74mmol/L。
血脂、肾功在正常范围
尿常规：蛋白质2+，葡萄糖+-，WBC334/ul。

【初步诊断】
1.十二指肠降部癌术后并多发转移
2.泌尿系感染
3.2型糖尿病
4.贫血（轻度）
5.低蛋白血症
6.肝囊肿

【诊疗经过】
糖尿病半流饮食；奥美拉唑；氯化钠、葡萄糖、维生素、氯化钾补液，氨基酸；注射胰岛素；左氧氟沙星；疼痛时给予**、***注射。
入院后第三天上级医生查房发现患者腹部略膨隆，询问排便史，家属称连续5天未排便（入院前2天加入院后3天）， 反复询问得知为缓解疼痛，患者家属自行为其**给药（口服胃部**反酸明显），每日5-6次。
嘱患者家属停止****给药，减少**给药次数，次日患者用开塞露灌肠后排便，腹部膨隆减轻，食欲较入院时改善。后来应家属要求注射人血白蛋白，再后来出院继续家庭治疗。

【思考和讨论】
**在恶性肿瘤晚期的应用很普遍，**的副作用有呼吸抑制，有头晕恶心，其实便秘也较常见。因为**减低肠蠕动，减低中枢神经的排便反射造成便秘。应及时发现便秘副作用，必要时同服缓泻剂预防便秘。该患者入院时，医生并没太注意患者的排便情况，到入院第3天，便秘已经比较严重，应汲取教训。该患者的便秘还要注意与肿瘤转移造成肠道机械梗阻鉴别。

在使用**为恶性肿瘤患者镇痛的过程中，您都遇见过哪些情况，可以拿来跟大家分享呢？


【文中**是**中文。今天之前还不知道**中文会被隐藏】

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**是吗 啡

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基层医院的医疗举步维艰，比如吗 fei是**的。
目前医院库存吗 fei仅5支，该患者又住院了，很快就会用光。年底之前也不能进货，只能寻找替代方法。