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本帖最后由 gjhsl3013 于 2018-9-26 16:51 编辑
高血压作为导致脑卒中以及心肾事件等疾病的重要危险因素, 排在高血糖、 高血脂等危险因素的前位。同时, 血压控制不良所导致的我国脑卒中高发现象十分严峻。
我国高血压的防止工作在近 10 余年有了长足的发展, 在高血压指南的推动下从防止理念到采用的措施以及高血压的治疗都得到了改善, 高血压的控制率已经有了提高, 但仍有约 70% 的患者血压未达标。
在中华医学会第二十次心血管年会暨第十二届钱江国际 心脏病会议上，北京大学人民医院孙宁玲教授接受了丁香园采访，就中国人群高血压相关问题进行了深入探讨。
“ 高盐负荷与高血压 ”
中国人群盐摄入量较高，高血压患者中有 71% 每日食盐摄入量大于 6 g（WHO 建议每日摄入食盐量）；此外，相关文献报道，中国人群与国外人群相比，同等的盐摄入量会导致更大幅度的血压升高、更差的血压控制效果。所以，在高血压人群中进行盐的定量筛查显得尤为重要，针对不同的筛查结果，治疗策略也相对不同。
2017 年中国高血压治疗专家共识提到了对于正常盐摄入或低盐摄入的患者（≤ 6 g），建议使用 RAS 系统抑制剂；对于 6～12 g 中度盐摄入的患者，建议使用 CCB 或低剂量的方法；对于高盐摄入的患者（＞12 g），推荐使用以利尿剂为基础的联合方案。以上推荐是基于国家大数据的证据。
有临床试验发现，如果按照这个临床表型去进行血压管理与常规不管盐摄入去治疗相比，高盐和中盐摄入组血压能多降低 8 mmHg，低盐组能多降低 4 mmHg。因而，以临床盐摄入为表型进行血压管理是具有重要意义和科学价值的，也推动了精准医疗的进程。
孙宁玲教授表示，精准医疗有很多概念，如基因学、基因组学等。北京大学人民医院高血压团队与全国 30 个城市的高血压团队一起通过与科学院北京基因所多方同心协作，对中国高血压患者人群的盐敏感基因组合中的 34 个基因、56 个位点进行全基因组筛查，结果得出了高盐摄入量时，含有盐敏感特殊基因者可能会导致血压增高的临床特征，这将可为高盐摄入量的高血压患者提供精准的治疗和控制血压策略。
“ 联合药物治疗适合所有人？ ”
2013 版的 ESC/ESH 高血压指南中，在高血压药物治疗方面，对于低危患者推荐单药治疗，只对高危患者推荐初始联合治疗。但在最新的 2018 ESC/ESH 高血压指南中推荐, 大多数患者初始治疗应使用 2 种或 2 种以上药物，强调了联合用药，在药物治疗方面更倾向于早期达标、早期联合积极主动的治疗策略。
是不是所有人都适合联合药物治疗？孙宁玲教授的答案是否定的。她认为，任何药物治疗都需要遵循个体化的原则，高血压的药物治疗也不例外，孙宁玲教授说尽管欧洲高血压指南提倡开始就联合治疗，但她也赞同欧洲高血压指南的观点，她建议在以下四个类群中可先单药治疗。（1）一级高血压、血压低于 150 mmHg的人群；（2）一级高血压低危的人群；（3）和 ≥ 80 岁的高龄老年人；（4）衰弱人群。
孙宁玲教授也认为，大多数患者是需要 2 种或以上降压药物才能达标的。所以对于能耐受的患者可以一开始采用联合治疗的方案，在中国更应推荐单片固定复方。她说目前我国单片固定复方制剂已作为医保的重要药物，其中：RASI+利尿剂或 RASI+CCB 的联合固定复方在以往的临床实践中已证明 SPC 有疗效好、达标率以及依从性高和价格低的特点。较适合与我国高血压人群的应用。
“ 联合用药+复方制剂 = 一线治疗方案？ ”
单片固定复方制剂在临床应用中也有其优势，其对虚弱老年人及低危高血压患者疗效佳，且患者依从性较强。
在我国临床实践中，能够遵循联合治疗的患者不足 40%～50%，并且联合治疗中还会存在一些并不规范的用药方案。因此对于治疗依从性较差的中国患者，强调单片固定复方制剂的应用具有重要的意义。此外，由于所有的患者只要能够耐受均适合应用单片固定复方制剂，欧洲指南基本已经将单片固定复方制剂作为一线推荐，这对我国指南具有重要的参考价值。
孙宁玲教授指出，10 年前中国患者的「one pill」或「SPC」的药物使用率比较少，只有 3%～4%，现在已经达到 30%，情况相对改善。由于临床一线用药的选择是医生临床经验、循证推荐及指南推荐的结合。如果在指南推荐力度大，医生的接受程度高，临床经验丰富的情况下，实现单片固定复方制剂的应用会逐渐成为趋势。
“ 利尿剂在联合治疗中的作用 ”
利尿剂无论在欧洲还是中国高血压指南中均被作为一线药物推荐。但在长期临床治疗中，人们对利尿剂仍存在一些顾虑，认为利尿剂可能会增加 糖尿病或 痛风等患病风险。
但实际临床治疗中发现，如果仅应用低剂量利尿剂，患糖尿病或痛风的风险极低，且联合 RAS 抑制剂后，会抵消利尿剂可能带来的风险，发生率基本与安慰剂相当，这种顾虑显然是没有必要的。当然对于已经患有高尿酸血症的患者，在应用过程中还需更加谨慎。
目前，国内外各项指南推荐起始联合治疗中多配以利尿剂，且单片固定复方制剂中添加的恰恰都是小剂量的利尿剂，使其产生不良反应的风险极低。联合治疗时，亦可使盐敏感性高血压患者获得更好的疗效，因此更适用于中国人群。
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发表于 2018-9-26 16:49
