心源性猝死的治疗现状与展望

踏**痕

作者：朱浩杰 来源：心在线

　心源性猝死（SCD）是指因心脏原因引起的以意识丧失为特征的死亡，常在症状发作后1小时内出现。SCD常在院外发生，因无法得到及时有效的抢救，死亡率较高。

　　德国慕尼黑当地时间8月26日上午，欧洲心脏病学会（ESC）2018年会上，来自希腊Leipzig心脏中心的Nikolaos Dagres教授对SCD的现状及未来展望进行了全面阐述。

　　一、心源性猝死的治疗现状

　　Dagres教授首先指出SCD并不少见，是院外心血管病死因之首。Martens等人研究显示，任何人群均可出现SCD，其中以70~80岁的老年人群多见，男性多于女性。结构性心脏病，尤其是缺血性心脏病患者均存在SCD风险，其中以急性心肌梗死后继发的SCD较为常见。

　　SCD发生机制是心脏瘢痕及心肌纤维化，心肌梗死后SCD机制及影响因素包括患者相关因素（高龄、房颤、肾功能不全、心功能情况、遗传易感性）、电解质异常、缺血、钙调节异常、心肌自律性增高/折返、自主神经张力。临床实践中，可通过超声心动图、左心室造影及心脏核磁（钆延迟增强扫描）定量评估心肌纤维化严重程度，评估患者发生SCD的风险。

　　1. 药物治疗

　　规范的药物治疗是预防SCD的基石。近30年来，随着β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、他汀类等药物的使用及血运重建治疗的逐渐普及，心血管疾病死亡率逐年下降，与此同时，SCD发生率也逐渐下降。

　　AI-Gobari等人研究发现，较安慰剂而言，β受体阻滞剂可减少SCD的发生率（OR 0.69，95%CI 0.62~0.77）；Ruwald Ac等发现，接受β受体阻滞剂治疗的患者，其室速/室颤的发生率明显低于未接受β受体阻滞剂治疗的患者（HR 0.81，95%CI 0.58~1.13），且该效应随着β受体阻滞剂剂量的提高而逐步扩大。

　　Desai As等人报道，相比接受依那普利的患者，接受ARNI治疗的患者SCD发生率更低（HR 0.80，95%CI 0.68~0.94）；Pitt B等人发现接受依普立酮治疗的患者SCD发生率更低（RR 0.67，95%CI 0.50~0.91）。

　　2. ICD临床应用

　　除药物治疗外，ICD技术临床应用逐渐普及，进一步改善了患者预后。Moss等人随访发现，置入ICD组的患者存活率显著高于传统治疗患者；SCD-HeFT研究中，Bardy等人将患者分为胺碘酮组、安慰剂组、ICD治疗组随访观察，发现ICD组5年死亡率明显低于安慰剂组（HR 0.79，95%CI 0.60~1.04，P＜0.05），胺碘酮组5年死亡率与安慰剂组相似（HR 1.05，95%CI 0.81~1.36，P=0.66），差异无统计学意义。

　　基于以上研究，ESC指南推荐规范药物治疗3个月后仍存在心衰症状(NYHA Ⅱ-Ⅲ级)，预期寿命至少1年的患者置入ICD，以预防SCD。

　　ICD的合理应用有待加强。Sabbag A等人报道，ICD用于SCD一级预防的年适当放电率（Average annual rate of appropriate shock）仅1%，低于既往报道，真实世界研究中报道的ICD适当放电率从2002年的17%下降至2014年的1%，提示需要进一步提高SCD危险分层的准确性，准确识别出可能从ICD一级预防中获益的人群。

　　此外，DANISH研究发现，在非缺血性心脏病所致收缩性心衰患者中，预防性置入ICD并无明显的整体生存获益，尽管ICD置入组的SCD发生率明显低于对照组（HR 0.50，95%CI 0.31~0.82，P=0.005）。

　　3. SCD危险分层

　　既往研究证实，左室射血分数（LVEF）是SCD危险分层的重要参考指标。Bauer等人研究发现，LVEF≤30%患者全因死亡率及SCD发生率均较LVEF＞30%患者更高。随着心脏核磁技术不断发展，近年来临床应用逐渐增多，心脏核磁在SCD危险分层中的地位逐步提高。

　　Halliday等将接受心脏核磁检查的患者分为存在延迟强化组（LGE）及无延迟强化组，随访观察发现，存在LGE延迟强化的患者，事件发生率显著高于无LGE强化组（P＜0.0001）。如何进一步提高SCD危险分层准确性仍需进一步的研究。

　　二、心源性猝死的未来展望：困惑与挑战

　　CRT最佳治疗策略的选择：CRT-D还是CRT-P？

　　CARE-HF研究显示，CRT较药物治疗可显著降低SCD发生率（HR 0.54，95%CI 0.35~0.84，P=0.006）。Bristow MR等人发现，在严重慢性心衰患者中，与起搏器组相比，起搏器+除颤器组，在改善死亡率或住院率方面（主要终点）无明显差距，但两组在改善患者生存率方面均显著优于药物治疗组；全因死亡率方面（次要终点），起搏器+除颤器组患者较药物治疗更低（HR 0.64，95%CI 0.48~0.86）。

　　目前，一项评估慢性心衰患者接受最佳再同步化治疗的RESET-CRT研究刚刚启动，拟入选2030例符合CRT置入适应证的患者，1:1随机分为CRT-D组及CRT-P组，主要终点为全因死亡率。对于慢性心衰患者，CRT-D与CRT-P方案孰优孰劣，我们翘首以盼。

　　不同射血分数患者的SCD风险

　　Makikallio TH等人研究发现，LVEF＞35%的心肌梗死患者SCD发生率明显低于LVEF≤35%人群（1.8% vs. 7.5%）。Myerburg RJ等人发现LVEF＜30%的人群及既往心肌梗死人群SCD发生率显著高于正常人群或具有冠心病高危因素的人群。然而，射血分数保留型心衰（HFpEF）及射血分数中间值心衰（HFmEF）患者如何预防SCD，仍缺乏临床经验，需要开展大规模临床研究进一步探索。

　　Dagres教授最后总结，SCD仍是一个尚未解决的医学及社会难题，尽管SCD风险近年来已经显著下降，但临床实践中仍存在诸多问题亟待解决，目前，SCD预防策略仍需进一步完善。