心衰后胸腔积液，到底该不该置管引流？

旧**迹

心衰患者大多数会形成胸腔积液，大多数以右侧为著，有的是大量，有的是少量，有的会加重呼吸困难，有的症状不明显，那么遇到大量胸腔积液的患者到底是保守治疗（主要是利尿）还是胸腔置管引流放液？说说你的理由。

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z****d

看症状，症状不明显，积液量少，应予以利尿，降低前负荷，补充营养，检测电解质，必要时药物干预。继续完善相关检查，排除其他原因导致继发性胸腔积液。比如结核，肿瘤，甚至肺动脉高压等。呼吸困难症状明显，大量胸腔积液，应予以引流，改善胸闷气闭症状，还可以完善胸水性质(漏or渗)，培养等检查。明确病因。管子留着，一边引流一边积极治疗改善心衰。症状稳定后再予以拔除管子！

C****0

置管，恢复快，否则，医保罚死

旧**迹

个人认为，能保守尽量保守，第减轻患者穿刺痛苦，第二减少胸腔感染风险，大多数患者通过利尿能够消失，除外患者大量胸腔积液，极度呼吸困难，为了尽快缓解症状，可以穿刺置管引流放胸水，以减轻胸腔压力，改善症状。

余*笨

zxqlaxd 发表于 2018-8-28 06:57
看症状，症状不明显，积液量少，应予以利尿，降低前负荷，补充营养，检测电解质，必要时药物干预。继续完善 ...

很全面了，我当初在心内科的时候，主要就是看症状，如果患者胸闷、气短明显，夜间有呼吸困难，可以考虑少量的放胸水，要注意，如果胸水放的过多、多快可能导致患者急性心功能不全，咳嗽、咯血，也可能导致患者胸水进一步增加，放胸水以后，要注意补充白蛋白及应用利尿剂继续治疗。放胸水的有点就是能快速缓解症状，可以做常规、生化检查以除外结核、肿瘤等。

踏**痕

余小笨 发表于 2018-9-23 17:11
很全面了，我当初在心内科的时候，主要就是看症状，如果患者胸闷、气短明显，夜间有呼吸困难，可以考虑少 ...

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c****i

还是要看症状，如果患者胸闷、气短明显，无法平卧，B超及胸片提示胸水少，先行利尿，补充营养等措施保守治疗，如个效差，差找引起胸水是否合并有结核，肿瘤，胸导管漏等，可以考虑少量的放胸水，避免胸水放的过多、多快可能导致胸膜反应，低蛋白血症等，同时可以了解患者胸水性质，生化检查等，明确原因后，再考虑是否保留引流管。

c****i

心衰引起胸腔积液，一般先积极治疗原发疾病：控制心衰（利尿、强心，加强营养（一般是漏出液），控制感染，如胸水多，保守治疗效果差，影响呼吸，可考虑引流，一般不宜大量放胸水，同时补充蛋白质、电解质等，行胸水生化检查，排除合并有其它疾患。

w***w

个人经验：一般来说心衰引起的胸腔积液利尿剂效果好，不用插管。如若合并其他疾病，就要相应处理。尤其不确定胸水性质，就可以考虑插管。

w****0

讨论这个问题之前，我们先回顾一下胸腔积液产生机制：
       正常胸膜的静脉回流到上腔静脉和肺静脉，即胸膜壁层的血液回流到上腔静脉，而胸膜脏层的血液回流到肺静脉。所以，胸腔积液的产生可能需要肺静脉和体循环静脉压力的同时升高，故易发生于全心衰竭患者。固定于右侧的胸膜漏出液通常是由于体循环静脉压显著升高，如三尖瓣疾病；而固定于左侧的漏出液通常是由于肺循环静脉压显著升高，如二尖瓣狭窄。至于右侧胸腔积液较左侧多见，及双侧胸腔积液时右侧液量较多的原因，尚不清楚，有学者认为可能与心力衰竭病人多向右侧卧位有关，或与奇静脉路径有关；同时，右侧胸膜腔较左侧大，使右肺表面滤出面积较左侧大。也有学者认为患者平卧时，两侧肺部血液回到左心房过程中，逆地心引力上升的高度不同，右侧比左侧高，因此右侧胸腔积液较多见。还有学者认为哪一侧的胸腔积液与同侧增大的心房压迫同侧的肺静脉有关。胸腔积液蛋白质含量较高的原因可能与心力衰竭时毛细血管壁因缺氧引起通透性增加有关。毛细血管通透性增加也是胸腔积液产生的一个重要因素。
       之前认为心衰病人出现胸腔积液是由于脏层或壁层胸膜毛细血管压的增加，导致由壁层胸膜来的液体进入胸膜腔增加，而通过脏层胸膜移除的液体减少的结果。但是近几年一些学者认为，CHF病人胸腔积液的发生是因为液体的进入或排出的通道不同所致，进入胸膜腔的液体大多数来源于肺泡，而不是胸膜毛细血管。当肺毛细血管压增高时，就有较多的液体进入肺间质腔，然后肺间质腔的液体穿过脏层胸膜到胸膜腔。几乎所有离开胸膜腔的液体是通过壁层胸膜的淋巴管而不是被动地弥散到脏层胸膜。



       心衰合并胸腔积液，据国内外一些报道显示，胸腔积液的原因一部分是因为心衰所致，也存在结核性胸腔积液、恶性胸腔积液的情况。心衰所致胸腔积液其特点患者常有心脏病，胸腔积液出现前发生心衰，常表现为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，伴有不同程度的咳嗽，无胸痛、低热、盗汗结核中毒症状等。查体有心脏扩大、心衰症(如肺底细湿啰音、肝大或外周性浮肿等)。双侧胸腔积液多见，单侧胸腔积液时以右侧多见，双侧胸腔积液时往往右侧液量较多。胸腔积液在治疗前多呈漏出液。胸片、CT和超声检查有心脏扩大、肺水肿征象，典型胸腔积液、肺叶间或肺底积液等征像。胸腔积液随心功能的改善后可吸收。
通过上述知识的回顾，对于新帅导致的胸腔积液，给予改善心功能药物治疗是对因治疗，若是少量胸腔积液则可不考虑穿刺或者致管引流，心衰纠正后多可以吸收，若是心衰纠正后很长时间内胸腔积液无吸收甚至增加、或者患者存在结核中毒症状、或者胸部影像学检查发现肺部有软组织病灶等情况此时需要进一步检查排除感染、结核、肿瘤等。 胸腔积液量多时患者出现胸闷、气促、心悸等表现时需抽胸腔积液或者致管引流以缓解症状。

a****g

主要看症状和积液量。心衰时症状轻积液量少利尿强心治疗引起心哀的原发病，胸腔积液逐渐吸收，如胸水量大症状重可抽胸水减轻症状，又可鉴别胸水性质。