做试管婴儿，切莫让甲状腺惹了祸！

k****1

最近界妹身边有朋友聊天说：最近因为不孕不育去医院检查，打算做试管婴儿，妇科医生竟然给开了甲状腺功能检查，还有好几项抗体检查，有点莫名其妙。

是呀，好端端地准备生个娃，关甲状腺什么事儿呀？甲状腺和卵巢子宫离得那么远，两者能搭上边嘛？

关于这个问题，界妹最近还真遇上“大牛”来解答了。

上周末在第三届东方妇产科学***上，北医三院妇产科乔杰院士的现场演讲一语中的：无论是甲亢、甲减、亚临床甲减，还是单纯抗体异常（但功能正常），都可能影响妊娠和辅助生殖的效果和质量！

甲减与甲亢，妊娠的两大“***”

我们先说甲减：甲减不仅会造成母亲的排卵功能障碍、流产、早产或臀位、胎盘早剥、妊娠高血压等，还会危害胎儿，引起低体重、神经智力发育缺陷，可能还会造成先天畸形，甚至围产期死亡。

另外，如果单纯TSH升高，甲状腺激素（T3、T4）水平正常，即亚临床甲减，也同样可能会引起妊娠不良结局。

（以下是敲桌板时间）

甲状腺激素参与月经周期的调控及生殖系统的发育，在着床、妊娠维持和胎儿发育中发挥重要作用，子宫内膜、滋养细胞及受精卵上均有甲状腺素受体及促甲状腺素受体表达，TSH、甲状腺素与雌孕激素协同作用，在胚胎着床过程中也参与胎盘功能维持及子宫内膜容受性的调节。

甲减时，促甲状腺激素释放激素（TRH）合成紊乱，会引起**释放激素（GnRH）非脉冲启动，**（FSH和LH）非脉冲分泌，从而导致黄体功能不足。而黄体功能不足会致使孕激素分泌不足，不利于受精卵着床，是不孕和习惯性流产的常见“元凶”。

另外，甲减状态下，性激素结合球蛋白（SHBG）合成减少。SHBG是睾酮和雌二醇的特异性结合蛋白，它的合成减少会导致睾酮及雌二醇降低，进而雌激素外周代谢出现改变。

至于甲亢，危害也自然不小：不仅会引起雌激素代谢改变，LH水平升高，还容易造成各种类型的月经异常（月经稀发、少经、停经、不排卵等）。

单纯甲状腺抗体阳性，妊娠也要小心！

“事实上，除了我们熟知的甲亢、甲减、亚临床甲减，还有一种甲状腺疾病发病率不低，但同样对正常妊娠和辅助生殖有影响。” 乔杰院士在大会上说。

这种疾病，就是甲状腺自身免疫性疾病（TAI）。

甲状腺自身免疫性疾病，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本氏甲状腺炎，也就是俗称的“桥本氏病”。TAI的发病缓慢，病程长，甲状腺呈弥漫性、轻至中度肿大，但多数患者可能无症状。实验室检查甲状腺相关抗体（TPOAb/TMAb+或TGAb+），同时甲功正常。因此，如果只检查甲状腺功能，很可能漏诊此病。

TAI在中青年女性中常见，其发病率不低。有统计显示，在辅助生殖的女性中，TAI的发病率在15%左右，高于普通人群的水平。也就是说，6-7个做试管婴儿的妇女里，可能就有1位是TAI！

乔院士解释道，这群患者由于常为高龄女性，或合并基础疾病，如PCOS、卵巢早衰、子宫内膜异位症、反复流产等，可能合并存在免疫异常，故TAI较常见。

那么，TPO抗体及其滴度会影响辅助生殖妊娠结局吗？

界妹千辛万苦，为大家找到了一篇高质量的paper：

2015年，来自北医三院的王海宁教授等人对这一问题进行了荟萃分析，发表于《中华医学杂志》。研究纳入了11项合格的队列研究（暴露因素为甲功正常合并TPOAb和/或TGAb抗体阳性，初次体外受精，新鲜周期的妊娠结局），结果显示：

1.TAI与流产率升高相关（RR=1.54，95%CI 1.24~1.92，P＜0.001）。

2.TAI对临床妊娠率无显著影响（RR=0.99，95%CI 0.89~1.11，P=0.92），活产率/持续妊娠率虽然有降低趋势，但差异无统计学意义（RR=0.89，95%CI 0.79~1.00，P=0.06）

一句话说，甲功正常但甲状腺自身抗体阳性，可能会导致辅助生殖的流产率增加1.5倍！

小小抗体阳性，为何能掀起“流产”的大风大浪？文章作者也给出了3方面的解释，仅供参考：

1.体外受精（IVF）本身易导致甲状腺功能减退：IVF超促排卵过程中，雌二醇（E2）急剧升高，肝脏甲状腺结合球蛋白（TGB）合成增加，从而引起结合甲状腺素（T4）增加，导致游离T4减少，TSH分泌增加，从而引起亚临床甲减或甲减。

2.甲状腺自身抗体本身对流产可能有直接作用，但大多数研究未发现抗体滴度与流产风险增加的剂量-效应关系。

3.机体可能存在免疫功能紊乱或其他自身免疫疾病，导致流产增加。

既然单纯抗体阳性有流产风险，补充左甲状腺素钠有没有用呢？

之前，有小型的随机对照试验（RCT）和队列研究显示，在甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女中，左甲状腺素钠治疗可能降低这类人群的流产风险。因此，在临床实践中，有很多这类不孕症妇女主动或被动地接受左旋甲状腺素治疗。

但是，绝大多数国际权威专业指南（包括美国甲状腺学会2017年版指南）均指出，对于这类人群是否用药，目前尚缺乏充分的临床研究证据。

别慌！还好我们已经有了答案。

请允许界妹在此祭出乔杰院士团队半年前登顶JAMA的“神文”：

这项RCT研究的名称为：甲状腺功能正常的甲状腺自身免疫状态妇女接受左旋甲状腺素治疗后的妊娠结局研究（简称POSTAL研究）。据说，该研究是甲状腺自身免疫状态与IVF相关研究领域中，迄今为止国际上报道的临床研究中样本量最大的RCT研究。

该研究入组600例TPOAb阳性但甲状腺功能正常的不孕症妇女，随机分为干预组和对照组各300例，均采用标准的IVF-ET操作流程，同时动态监测孕期甲状腺功能的变化。

POSTAL研究结果表明，左旋甲状腺素治疗并不能改善TPOAb阳性但甲状腺功能正常的不孕症妇女的IVF-ET妊娠结局：

干预组和对照组的流产率分别为10.3%和10.6%，临床妊娠率分别为35.7%和37.7%，活产率分别为31.7%和32.3%，两组间均未见显著差异。

一句话结论就是，甲状腺功能正常但甲状腺自身抗体阳性的不孕症女性在进行辅助生殖的过程中不需要预防性应用左旋甲状腺素，但需要监测甲状腺功能的变化。

（小提示：值得注意的是，由于本研究排除了具有反复流产史的患者，故本研究结论对于流产高风险的不孕症患者可能并不适用。）

有这么高证据级别的RCT研究，界妹预感到明年的指南可能会有所改变了！

最后送上一首打油诗，祝大家好“孕”连连：

“

小小器官招数大，甲亢甲减都要命

甲减伤母又伤胎，亚临床也需警惕

抗体阳性很常见，增加流产要小心

    是否用药讲证据，加强监测是真理

[color=rgba(0, 0, 0, 0.妊娠无小事。别看甲状腺功能正常，如果甲状腺抗体异常，也可能会增加流产几率。
整理｜渝小苏
来源｜医学界妇产科频道

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我见过因甲状腺出问题，最后不得不试管婴儿的。

k****1

zmdzfx 发表于 2018-8-20 08:46
我见过因甲状腺出问题，最后不得不试管婴儿的。

我发现好多想做试管婴儿的，都特别注意甲状腺有问题的，让必须检查服药，试管婴儿成功后检查服用。看来甲状腺还是特别重要的