《护理区豆豆听您讲故事系列》——（348集）楼梯湿滑造成住院病人跌倒的护理不良事件

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《护理区豆豆听您讲故事系列》——（348集）楼梯湿滑造成住院病人跌倒的护理不良事件
    护理不良事件是指在护理工作中，不在计划内，未预测到或者通常不希望发生的事件，常称为护理差错或者护理事故，护理工作连续性，动态性，直接性，具体性复杂性的特点，所以护理人员在执行任何一个护理操作时，稍有不慎直接影响患者安全，就会发生护理不良事件。
    案例具体经过:
    患者，男，35岁，因右输尿管结石收住院，医嘱右输尿管结石体外震波碎石治疗，治疗后回病室，护理人员进行了宣教指导，因为疾病原因医生建议患者多运动，多饮水促进排石。护士让患者运动时注意安全。当患者输液完毕在楼梯间台阶上下蹦跳时，不知谁洒的水未干，造成患者摔倒在地，右前臂着地擦伤约2.0*1.6cm的伤口。当时值班护士立即为患者测血压脉搏呼吸均正常，并让患者平躺单架上，同时通知医生检查，经x光片检查未见骨折，医生清创处理包扎好，嘱观察伤口和患者病情变化。
    护士长通过调查该不良事件的经过得知，当班护士在接收该患者后，也认真做了入院宣教，也告诫患者运动时注意安全。是患者认为自己年轻，家属也没重视，没看清楼梯台阶的水迹，跌倒擦伤，但此时发生在住院期间，属于护理不良事件，必须按护理不良事件上报。


此护理不良事件的原因分析
1.患者因结石病疼痛**消耗体力大，经治疗输液后又接着活动，患者未进食，自身体力影响的情况下摔伤。
2.病房楼梯光线不足，地面湿滑。
3.病人和家属安全意识不强，家属未及时搀扶。
4.健康教育不够深入详细，不到位，未引起患者和家属重视。
5.护理评估不及时。
    整改措施
1.不管病人年龄如何，只要刚入院必须对住院环境，病室环境进行讲解，同时从心理上给患者和家属安慰，让患者清楚疾病疼痛影响消耗体力情况下，活动前需要适当饮食增加体力，告知患者楼梯台阶滑不易蹦跳，可平地上活动，或者**结石位置的方法促进排石。
2.全科护理人员开会讨论，培训护理人员的宣教能力，对各种疾病的护理常规培训，定期制定学习方案。
3.楼梯口挂警示牌，上下楼梯注意安全。
4.改造楼梯防滑设施或者派清洁工随时注意保持楼梯干燥，避免滑倒。
5.强化安全服务意识，以及安全防范管理的落实，并全科护理人员高度重视摔倒滑倒事件，加强护士的自我保护意识。
6.严格执行分级管理制度，密切观察病人病情变化，评估患者活动能力，对特殊病人活动时多加宣教指导，防患于未然。


      综上所述，护理人员必须提高技术水平，加强管理，落实各种护理制度，强化安全教育和宣教制度，尽可能的避免不良事件的发生，所有护理人员在工作中细心观察，谨慎言语，慎独操作，认真每一项护理工作，对患者有可能发生的护理不良事件要有预见性，将一切隐患，不安全因素消灭在萌芽状态，加强与患者之间，医生之间的沟通，多说一句话，多走几步路，多看几眼病人避免护理不良事件的发生，减少护患**。