熊继柏教授辨治咳嗽经验

草****医

作者/聂娅等

咳嗽源流

关于咳嗽的病名，《黄帝内经》中有《咳论》，专门讲咳而没有讲嗽。

但在《咳论》以外的许多篇章，却大量论及咳嗽。也就是说，在《黄帝内经》中既言咳，又言咳嗽。张仲景的《金匮要略》中有两篇专门论咳嗽：一篇是《咳嗽上气》，另一篇是《痰饮咳嗽》，明确地提出了“咳嗽”这个病名。大概从宋{MOD}始有了咳与嗽的区别：“有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有声有痰为咳嗽”。持此观点的医家有刘河间、李中梓、赵献可等。是否有必要如此区分呢？我们比较两段《黄帝内经》原文就清楚了。《素问·生气通天论》说：“秋伤于湿，上逆而咳”。《素问·阴阳应象大论》说：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。两者均讲的是秋伤于湿出现咳嗽，说明咳与咳嗽没有区别。所以，张子和在《儒门事亲》中说：“嗽与咳一症也”。因此，咳即嗽，嗽即咳，在临床无区别的必要。

咳嗽主症

《黄帝内经》中常提到“咳嗽上气”，说明咳嗽就是气往上逆。刘河间《伤寒六书》中说：“肺主气，肺为邪所乘，邪气伤肺，气逆而不下，故令咳嗽”。指出是肺气上逆而不能下降，故发为咳嗽。因此，咳嗽这个病名实际上就是一个症状，是肺气上逆引起的发声。《医学三字经》说得更清楚：“气上呛，咳嗽生”。说明它是一个单独的症状。

咳嗽辨治

要领主要有两点：一辨外感、内伤；二辨咳嗽之兼症。

1、辨外感、内伤

咳嗽既有外感，又有内伤，这一点在《黄帝内经》中早有明确记载。《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。意指外邪伤皮毛，可内伤于肺；寒冷的饮食进入胃中，亦可循肺之经脉上至于肺而发为咳嗽。为何从肺之经脉上至于肺呢？因为肺之经脉起于胃中。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”。因此，咳嗽的病因主要就是两方面：外受寒邪，内伤寒饮，一个外邪，一个内邪，也就是“外内合邪”。《灵枢·百病始生》也表达了同样的意思：“形寒寒饮则伤肺”。《景岳全书》更是明确提出了咳嗽的辨证纲领：“咳嗽之要，止惟二证，一曰外感，一曰内伤”。

1.1 外感咳嗽
辨是否为外感咳嗽有两个要点：第一，看咳嗽发病的时间长短，如发病时间为几天或半个月，多为外感。若发病时间为半年、几年，肯定属内伤。第二，看有无表证，所谓表证，就是有恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等症状。

所谓外感咳嗽，就是外邪伤肺后引起的咳嗽。哪些外邪可以引起咳嗽呢？《素问·咳论》中讲到了寒邪，还有其它邪气吗？有。其实六淫邪气都可以引起咳嗽。《黄帝内经》许多篇章都提出来过，如“阳明司天，燥淫所胜……民病……咳”，“少阳司天，火淫所胜，则温气流行，金政不平，民病头痛……疮疡、咳”（《素问·至真要大论》），“岁火太过，炎暑流行，金肺受邪，民病疟少气咳喘”（《素问·气交变大论》），“秋伤于湿，上逆而咳”（《素问·生气通天论》）。综上所述，六淫邪气都可伤肺而引起咳嗽，故张景岳说：“六气皆令人咳，风寒为主”。虽然六淫邪气均可引起咳嗽，但是临床的外感咳嗽主要有风寒、风热、风燥3种。

1.1.1 风寒咳嗽
症状：除咳嗽，而见恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证外，必有寒的表现，如口不渴，咽喉痒，咳痰稀白，苔薄白，脉浮紧。
治疗：轻者宜疏风宣肺止咳。用止嗽散。止嗽散出自程钟龄的《医学心悟》，他说：“风寒初起，头痛鼻塞，发热恶寒而咳嗽者，用止嗽散，加防风、苏叶、生姜”。若是风寒咳嗽重证，恶寒明显，咳痰稀白而多，往往是外寒与内饮相结合，治须散寒化饮，用小青龙汤。《金匮要略》曰：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。《伤寒论》曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。从张仲景的两条原文可以看出，若出现已下几点就可使用小青龙汤：①咳嗽痰多；②痰色稀白；③恶寒明显；④咳而呕或喘；⑤舌苔白滑或白腻。

1.1.2 风热咳嗽
症状：咳嗽，仍伴见恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等表证，但恶寒较轻，喉中痒而干，甚至咽痛，口渴，咳痰黄稠，舌苔薄黄，脉浮数。
治疗：宜疏风清热止咳。轻者用桑菊饮。若咳甚，则用止嗽散加连翘、芦根、薄荷、枇杷叶。

1.1.3 风燥咳嗽
症状：除咳嗽，而见恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证外，兼咽干，口干，咳嗽痰少而黏，或痰中带血，或咳而无痰，舌红，苔薄少，脉浮数。
治疗：宜疏风润燥止咳。方用桑杏汤。桑菊饮亦可，吴鞠通《温病条辨》说：“感燥而咳者，桑菊饮主之”。

1.2 内伤咳嗽

内伤咳嗽的是：
第一，发病时间长，半年以上，甚至多年；
第二，无表证。也有内伤咳嗽因外感而诱发的，那仅仅是开始时稍有感冒症状。常见的内伤咳嗽有痰饮咳嗽、肝火咳嗽及阴虚咳嗽3种。

1.2.1 痰饮咳嗽
《金匮要略》大量论述了痰饮咳嗽，重点讲了4饮：痰饮、悬饮、溢饮、支饮，其中悬饮和支饮都有咳嗽这个症状。痰饮咳嗽主要是因痰饮作祟，稍受风寒或饮食不慎即可触发，其最突出的特点是痰多。由于痰饮既可因寒湿而引起，又可从热而化，故临床可见两证：一是痰湿咳嗽；一是痰热咳嗽。

①痰湿咳嗽。
症状：咳嗽多痰，痰白而稀，胸闷，甚则气喘，口淡不渴，背部畏冷，遇冷则咳甚，舌苔白腻或白滑，脉象濡滑。
治疗：宜燥湿化痰止咳。方用苏杏二陈汤。若寒饮较重，则宜散寒化饮，用小青龙汤。

②痰热咳嗽。
症状：咳嗽多痰，痰色黄稠，甚或痰中带血，胸闷，口干，口苦，舌苔黄腻或黄滑，脉滑数。
治疗：宜清热化痰。方用小陷胸汤。张仲景原用此方治疗小结胸证，“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。小结胸病是如何引起的呢？是由于痰热结于胸膈而出现的胸部疼痛。而痰热咳嗽是痰热阻遏胸肺出现咳嗽，其症状表现虽不相同，但其病机是相同的，因此可用同一个方治疗，而且实践证明，临床效果很好。另外，清金化痰丸亦可治疗痰热咳嗽。

1.2.2 肝火咳嗽
又称肝火犯肺，乃肝火亢奋，影响肺金所致。
症状：咳嗽而呛，咳则连声为特点，甚则咳血，或痰带血丝，胸胁胀痛，烦热口苦，面红目赤。舌苔薄黄，脉弦数。
治疗：宜清肝泻火。方用黛蛤散合泻白散。若出现咳血者，用咳血方治疗。

1.2.3 阴虚咳嗽
因阴虚内燥，肺失滋润，以致肃降无权，肺气上逆所致。
症状：干咳无痰，或痰少而黏，口干，咽干，鼻干，还兼手足心热、午后烦热等阴虚表现，舌红少苔或无苔，脉细数。
治疗：宜滋阴润肺。方用沙参麦冬汤。吴鞠通《温病条辨》云：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之”。若阴虚咳嗽而兼有气虚症状者，用清燥救肺汤。《素问·至真要大论》曰：“诸气膹郁，皆属于肺”。清代名医喻嘉言解释说：“诸气膹郁之属于肺者，属于肺之燥也……今拟此方，名清燥救肺”。

2 辨咳嗽之兼证

《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。意思是说其他脏腑受邪，皆可影响于肺而发生咳嗽。因此，咳嗽并不局限于肺，而是与五脏六腑相关。

2.1 肝咳
症状特点：《素问·咳论》指出“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”。胠，即胁下；满，即胀。因肝之经脉布于两胁，肝气失疏，故咳而两胁下胀痛。
治疗：可在用治咳嗽的主方前提下，合用四逆散，疏肝理气。朱丹溪论及治肝咳时说：“咳引胁痛，宜疏肝气，用青皮、枳壳、香附”。

2.2 肾咳
症状特点：《素问·咳论》指出“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”。在中医理论中，五液分属五脏，其中涎属脾，唾属肾，咳涎究竟是肾咳还是脾咳？此处的涎是指稀白痰涎，若患者咳涎味淡，属脾；若咳涎味咸，则属肾，乃肾之水饮为患。
治疗：宜温阳化饮。轻者用苓甘五味姜辛汤，重者加用麻黄附子细辛汤。

2.3 胃咳
症状特点：《素问·咳论》指出“胃咳之状，咳而呕”。即除咳嗽外，常见呕吐，称之“胃咳”，小儿咳嗽更是如此。
治疗：宜清肺气，和胃气。一要治肺，二要治胃。方用苏杏二陈汤加枇杷叶。若呕虫者，必加乌梅。

2.4 胆咳
症状特点：《素问·咳论》指出“胆咳之状，咳呕胆汁”。即呕吐苦水，兼口苦、苔黄腻。
治疗：宜清泄胆热。方用小柴胡汤或黄芩加半夏生姜汤，黄芩温胆汤亦可。

2.5 大肠咳
症状特点：《素问·咳论》指出“大肠咳状，咳而遗矢”。此证多见于老人、虚人，因久病虚弱、年老体弱而元气不固所致。
治疗：宜固气止泻。在治咳的同时加入赤石脂禹余粮汤或桃花汤。

2.6 小肠咳
症状特点：《素问·咳论》指出“小肠咳状，咳而矢气”。临床所见小肠咳，不仅上而咳嗽，下而矢气，并且兼见虚弱，乏力，呼吸气短，言语低微等气虚下陷的表现。
治疗：宜益气升提。方用麦味益气汤，即李东垣的补中益气汤加麦冬、五味子。

2.7 膀胱咳
症状特点：《素问·咳论》指出“膀胱咳状，咳而遗溺”。此证常见于孕妇及产后，老人亦多见，是因肾气不固或膀胱气化失司所致。
治疗：根据患者的小便多与不多，畅与不畅，辨清虚实用药。若咳而遗溺，但小便不利，是膀胱气化不利，为虚实相兼之证，宜化气利水，兼以益气，方用春泽汤；若咳而遗溺，但小便量多，夜尿多，是肾气不固，宜补肾固气，方用缩泉丸。

2.8 三焦咳
症状特点：《素问·咳论》指出“三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮”。此乃三焦气机滞塞所致，因脾胃为全身气机升降的枢纽，故腹满不欲食饮，实为中焦脾胃运转不利。
治疗：应健脾胃、助消化、疏通中焦气机，方用五味异功散加厚朴、神曲、山楂、炒麦芽。

个人重要经验

1 诊察咳嗽的问诊有3个要点

1.1 发病时间、病程长短
这是辨外感咳嗽、内伤咳嗽的关键。

1.2 咽部感觉
咽痒是以风寒为主；咽干是以燥热为主；久咳咽干是阴虚为主；咽痛是以风热为主。当然，也有少数咽痛是属风寒的。通过辨咽部感觉再结合舌象、脉象进一步辨清是风寒、风热、燥热或是阴虚。

1.3 有痰或无痰
有痰是风寒咳嗽、风热咳嗽或痰饮咳嗽；无痰是燥热咳嗽或是阴虚咳嗽。

2 治外感咳嗽切忌寒凉伏遏

咳嗽是外邪郁闭肺气所致。因此，治疗就必然要顺应肺气宣发的本性，将外邪宣发出去。如果不这样治，而一开始就用寒凉药物，如黄芩、黄连、石膏、知母之类，就如同将邪气放入了冰柜，不就把邪气冰冻在肺里了吗？那样不仅治不好病，还会使邪气留连，大大延长咳嗽的病程，使原本几天能治好的咳嗽变成几周、甚至几个月才能治好。

3 慢性久咳多为3种情况

3.1 阴虚咳嗽
若慢性久咳兼见无痰，或痰少而黏，口干，咽干，鼻干，手足心热、午后烦热，舌红少苔或无苔，脉细数，则是阴虚咳嗽。久咳还可能是肺痿和肺痨，但不常见。

3.2 气虚咳嗽
若慢性久咳兼见少气乏力或食少便溏，则是气虚咳嗽，主要是脾肺两虚。“咳嗽发自肺之母”，肺之母就是脾，治疗可用六君子汤加紫菀、百合。六君子汤何以能治咳嗽？原理是“虚则补其母”，补肺必先补脾，也就是“培土生金”之意。且手太阴肺经起于中焦，脾胃健则饮食进，自然生益肺金。
（注：六君子汤加紫菀、百合是熊教授治疗肺痨病中脾肺两虚证的验方，曾用于千百个患者，疗效可靠。）

3.3 伏饮咳嗽
此类病人具备痰饮咳嗽的特点，由于痰饮潜伏，遇气候变化，受凉感冒则发作，常兼气喘，常年咳嗽。此证属《金匮要略》“肺胀”范畴。西医所谓肺气肿等，往往属于此类。治疗必须化其寒饮，轻者用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤；重者用小青龙汤。若兼有热象，可用小青龙加石膏汤。

病案举例

案1：患者某，女，30岁。2007年秋天患咳嗽，病及2个月，诸药不效。咳时吐白色痰沫，咽痒明显，痒则咳，身发微热，口微渴，并畏风。同时伴见一特殊症状，每于咳甚时则遍身发风疹块，其疹红紫相兼，成片成块，痒甚。咳止后须臾，其风疹块亦随之消失。再咳，风疹块亦再发，用抗过敏西药，开始服用数次有效，再发时服用已无效果。舌红苔薄黄，脉滑略数。

辨证分析：患者咳嗽2个月，且咽痒、畏风明显，原无咳嗽病史，应属外感咳嗽。咳嗽但无口干、咽干，无咳痰不爽，故不是风燥咳嗽。虽咳吐白色痰，但无明显畏寒，反而身微发热，口微渴，舌苔薄黄，脉滑略数，故不属风寒，而是风热咳嗽。另外，还有一特殊症状，即每于咳甚则遍身发风疹块，是何原因呢？因为肺主皮毛，风热客肺，由皮毛宣泄外出而发为风疹块。因此，此患者是风热咳嗽兼发风疹。

治疗：宜疏风清热止咳，方用桑菊饮。但由于兼发风疹块，必须加强宣泄肺热之力，与麻杏石甘汤合用，再加蝉衣、浮萍以疏风清热，止痒消疹。仅数剂而愈。

案2 患者某，女，80岁，1992年农历3月就诊。诉于91年冬月患咳嗽，兼气喘，已病5个月时间，愈咳愈剧，不能平卧，卧则咳嗽加剧，气喘不续，咳吐稀白痰涎，诉痰涎皆是咸味。每日剧咳达数十次之多，而每次咳甚则小便自遗，无奈只能以塑料布铺于褥上，再以毛巾置之，每日易换毛巾数十次。伴见双足浮肿，畏寒肢冷，腰腿酸痛。舌淡苔白，脉象沉细。

辨证分析：患者咳吐稀白而味咸之痰涎，伴面足浮肿、腰腿酸痛，且咳甚则遗尿，因此，从病位分析是属肾与膀胱咳嗽。又因患者咳吐稀白痰涎，且畏冷，故从病性分析是属寒饮咳嗽。

治疗：宜温化寒饮兼固肾止遗，方用苓甘五味姜辛汤合缩泉丸加减。服药10剂后，患者遗尿已止，咳嗽大减，已能平卧。改用固本之法，拟《金匮》肾气丸加五味子，再服15剂，患者痊愈。

案3 患者某，男，20岁，2006年11月就诊。患者感冒发热之后咳嗽3个月不愈，其间住院治疗半个月，诊断为“支气管炎并肺部感染”。咳嗽频繁，咳而有痰，痰色白而黏稠，咽中痒，咳时胸部疼痛，舌苔薄黄，舌边有紫点，脉滑。

辨证分析：患者虽咳嗽3个月，但因发热而起，且原无咳嗽病史，故仍为外感咳嗽。患者痰黏，胸痛，苔薄黄，说明现已邪从热化，但热势不重，因无明显发热、口渴等表现。而胸痛，舌边有紫点，说明邪气损伤了肺络。总之，是外邪伤肺，郁久化热，损伤肺络而咳嗽、胸痛。

治疗：方用止嗽散合《千金》苇茎汤。止嗽散疏风宣肺，止咳化痰，但不能治胸痛。《千金》苇茎汤原为治疗肺痈的名方，为何可用在此治咳嗽胸痛呢？《金匮要略·肺痿肺痈篇》：“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死”。说明肺痈的病机乃风邪伤肺，邪从热化，造成血瘀。此患者符合此特征，因而选用《千金》苇茎汤。所以，《千金》苇茎汤不仅能治肺痈，也能治肺热伤络引起的咳嗽、胸痛等症，西医所谓化脓性胸膜炎亦可用此方治疗。

本文摘自：《中华中医药杂志》2014年3月第29卷第3期。

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