肺炎治疗遇到的特殊问题（6）肺炎合并甲功异常

a****生

一般情况：患儿，男，1岁9月。
    主诉：因患“肺炎合并甲状腺功能低下”***复查甲功，指导下一步治疗。
    现病史：患儿于20天前受凉后出现咳嗽，有痰，伴发热，体温最高38.5°C，无畏寒、寒颤，无恶心呕吐，无腹泻，在当地医院给予药物治疗（具体不详），咳嗽症状无好转，而辗转到省级医院就诊，同时发现患儿生长缓慢、消瘦，完善血常规、甲功及胸片后，诊断“支气管肺炎合并甲状腺功能减退”，而给予给予头孢曲松抗感染、氨溴索糖浆化痰、布**雾化吸入、优甲乐1/4片等治疗7天，病情好转出院，出院后嘱其父母定期检查血常肝功及甲功，今日遵嘱转来我院复查。患儿发病以来，精神可，饮食、睡眠可，二便无异常。
    既往史：平素体质差，易于感冒。无肝炎、结核等传染病史接触史，按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。
    个人史：足月顺产，生时哭声响亮，无青紫及窒息。营养发育低于正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史：父母身体健康，非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
    体检：T 36.5℃   P96 次/分   R25次/分   Wt9.0Kg  神志清，精神可，生长发育差，消瘦，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。心、肺、腹（-）。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，双侧下肢无浮肿，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
    辅助检查： 血常规、肝功及甲功：（详见附件）

                               
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  根据上述信息，讨论以下问题：
1.本例是诊断原发性甲减还是一过性甲状腺功能减退？二者如何区别？
2.既往病史明确，治疗有效，下一步如何调整优甲乐的剂量？
3.本例治疗的难点是什么？
4.本例预后如何？

a****生

占楼讨论：

甲状腺机能减退症诊断治疗指导

——以下内容选自《中国甲状腺疾病诊治指南》

病史：详细地询问病史有助于本病的诊断。

治疗原则是早期诊断，足量治疗。甲状腺素治疗启动得越早越好。

甲减治疗剂量：治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。儿童需要较高的剂量，大约2.0μg·kg-1·d-1。

甲减的预防：碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关，碘摄入量过大可是AIT与亚临床甲减恶化。

a****生

问题讨论：
1.本例是诊断原发性甲减还是一过性甲状腺功能减退？二者如何区别？
结合病史，临床诊断原发性甲减。一过性甲减，经过调理治疗，甲状腺功能可缓慢恢复正常，优甲乐可逐渐减量直到停药。原发性甲减与一过性甲减的区别在于前者为原发，后者为继发。可根据临床表现与治疗反应加以鉴别。
2.既往病史明确，治疗有效，下一步如何调整优甲乐的剂量？
优甲乐治疗有效，不能骤然停药，应按维持量用药，定期复查甲功，肝肾功能及血细胞分类。
3.本例治疗的难点是什么？
婴幼儿甲减多是先天性的甲减，目前来说还没有一个很好的办法可以治疗甲减。可能有生长、发育障碍，严重者可出现粘液性水肿，对智力可有一定影响，给予甲状腺素替代治疗有望使病情得到改善。
4.本例预后如何？
不容乐观。