从“治误”中吸取教训及宝贵的经验

草****医

作者 张子琳
“吃一堑，长一智”。历史上中医界多少先哲，无不是从多次惨痛的失败中吸取教训，在长期的磨练中积累经验，才有所成就。
张仲景因悲其宗族死于伤寒，发奋学医而作《伤寒杂病论》，成为一代医圣。
吴鞠通痛其子病瘟而茫然无措，终至发黄断命，有感于“生民何辜，不死于病而死于医”，经十年苦攻，“进与病谋，退与心谋”，从实践中总结经验，立三焦辨证之法，用六年时间写成《温病条辨》，使温病学说趋于成熟。
这都是前贤总结教训，独创蹊径，避免了重蹈覆辙而取得成就的范例。
中医治病之成败，溯其原因固然很多，如疾病之轻重，患者之信仰，医生之明察和药物之真伪等等。
但从医生主观方面讲，成功与失败，主要在能否准确辨证。能辨证准确，多获成功；反之即遭失败。
况疾病之寒热有真伪，虚实常交织，错综复杂，千变万化，故辨证准确绝非轻而易举之事，非有扎实的理论基础和丰富的临证经验，才能遇事不惑，临危不惧，去伪存真，由表及里的认清疾病本质。
笔者才疏识浅，岂敢比拟于明达、先哲？仅就自己在医疗实践过程中的一些星点体会，列举一二，以供参考。
喘证当辨虚实
喘证关系生命之根本，故历来谓“危恶之候”。
喘证的临床表现复杂：有的病喘数十年，数经危笃而复愈；有的则突然发作而致不救；有的用补而奏效者，也有因补而致毙者。
自古及今，诸家说法不同，令人莫衷一是，故中医界有“内不治喘”之说，颇有一定道理。
喘有寒、热之差，肺、肾之别，痰、水之殊和虚、实之异，均当细辨。最关重要者，虚、实也。
张景岳曾有明训：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦为二证而已。所谓二证者，一日实喘，一日虚喘也。”此乃经验之谈。
笔者曾治五台县大建安村徐妻阎氏一案，颇有曲折。出诊刚到村，便有人说：阎氏昨晚几乎断命，并告诫须慎重开方。
见病人时，呼吸困难，喘息不能平卧，痰稀量多，心慌，四肢厥冷，饮食不进，大便稀溏，左脉数而似有似无，右脉伏而不见，苔白滑，一派虚象。
询及既往，前医屡用豁痰理气之剂不效，后约因体温偏高，脉数而误用仙方活命饮，致病情更重，几乎丧命。合参上述脉症，证属气虚阳衰，急当回阳敛气，始有一线希望。
方用真武汤加人参、细辛、五味子，一剂后喘证缓解，三剂则转危为安。
但是如何辨虚实呢？古人有云：在肺为实，在肾为虚；外感为实，内伤为虚；新病为实，久病为虚之别。有以证分，有以脉辨，都有一定道理。
但临床上尤有虚而似实，或实而似虚之病，颇为棘手，临证时尚当综合分析，脉证合参，去伪存真，仔细辨别。
大抵实喘胸满息粗，声高气涌，以呼出为快，多新病，多外感；虚喘声低息短，慌张气怯，吸气尤难，多旧病，多内伤。尤须注意者，喘证大抵伴心慌，脉多数，或虚或实，更当细辨。
张景岳有言：“凡病喘促，但察其脉息微弱细涩者，必阴中之阳虚也；或浮大弦芤，按之空虚者，必阳中之阴虚也。大凡喘急不得卧，而脉见如此者，皆元气大虚，去死不远之候。若妄加消伐，必增剧而危。”结合本例病人的证治，更知景岳言之可信。
治淋须分补泻
自古淋证有五：或曰冷、曰热、曰脊、曰血、曰石；或为劳、为气、为血、为膏、为石。治皆有别，其病机不外虚实二端。
《诸病源候论》说： “诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故称之为淋。”所以治疗大纲当分补泻，始能不贻误病人。
兹举两例为证：
笔者尝治一位八十岁老人，素体尚壮，偶感风寒，咳嗽带血，大便不畅，小便癃闭。前医认为年老肾虚，故以固元为主，施以补药，不但不效，反而病情加重，小腹满急，不堪其苦。
脉象洪数，苔黄腻，诊为膀胱积热，治以清热利湿，五淋散合八正散加减，二剂而愈。
又曾治一男性，四十余岁，小便不利而痛，前医泥于痛无补法，用清热利尿法八正散之类，服后病情加重，点滴不出。
诊其脉象虚弱，苔薄白，并有腰痛体衰。参合脉证，诊为肾虚气弱，气化不行，非用补肾药物不能收效。方用济生肾气汤加减而愈。
以上二例，一虚一实，辨证清晰，即能成功。若辨证不准则治疗失败。然而此证辨虚实的要领何在呢？主要是脉证合参。上述二例，前医皆忽略了脉象的重要性而误治。
例一，人虽老而脉象洪数，愈补则愈滞，故病至小便癃闭，小腹满急，不堪其苦；例二，虽然淋沥尿痛，但脉虚，腰困，泥于痛无补法而愈疏通则愈虚，愈虚则病愈重，故用济生肾气汤而病去。
治急证、危证不可犹豫手软
中医对危急重证有一系列宝贵的治疗方法，如急救之方药，退热之刺血疗法，解痉之针法，回阳固脱之灸法等，可惜愈来愈少有人用，反说“中医不能治急证”，实在令人痛惜。
治疗急证，担一定风险，因证情危急，需当机立断，错过时机，即生死于反掌之间，任何犹豫、手软都将贻误病机。此时医生的责任应是在辨清病证的基础上“背水一战”，逆转病机，使急病转危为安。
余曾治本族姊妹重证一例，心慌，气喘急，四肢厥逆，出冷汗。上午请本村一位老先生诊治，用真武汤，方证尚洽，但未见效，下午病更重。
余诊时，脉极沉迟，苔白滑，此乃阴盛阳衰，已至虚脱危急之际。服汤药恐时不待人，急服龟令集三分**瓶，喘息稍缓，速煎附子30克，干姜30克，人参9克，炙草6克，煎当即服。一剂后便转危为安。
此例用真武汤尚非不确，主要误在病重药轻，不足以控制病情发展，犹如杯水车薪，无济于事。
用药宜精细
药乃医生之兵器，用之得当治病救人，用之不当伤生害命。中药繁杂，药性各异，有毒性甚剧者，亦有一药具相反之功用者，更有十八反、十九畏等配伍禁忌。
如对药物之性味、归经、功用、药量没有精深的了解，往往误病、误人。故医生不仅善于辨证，尚须精细辨证，谨慎用药。
附子为热药之君，回阳救急有起死回生之效，但用之不当，轻病转重，重病送命。
余年轻时随父习医于大同，因素体阳虚畏寒，一日晨起，空心煎服附子剂，随即进热粥一碗，饭后口舌麻木，接着全身麻痹难忍，慌然无措，问于家父，父曰：此服热药，复加热粥之故，过午当愈。待过午后，果然好转。
附子，大辛、大热、大毒，纯阳燥烈之品，煎剂宜凉饮，不宜热饮；治下焦病，用量宜大，不宜太轻，量小则往往刚燥之性发挥于上焦，量大力沉，则药达下焦，发挥治疗作用。
《神农本草经疏》列七十余证为不宜使用附子的禁忌证，并戒之曰：“倘误犯之，轻变为重，重者必死，枉害人命......宜谨审之。”
当归，临床常用之药，既能补血，又能活血止痛，血分病用之，总该有益无损吧！事实并非如此！用之不当，亦能为病人造成不堪忍受之痛苦。关键在于煎药方法。
一般说，用于活血止痛，宜短煎，不可久熬；用于补血、养血、通便，则当久煎。故有用当归剂治疗痛经者，服后反腹痛更甚，则多由煎熬太久之故。
医师，司命者也。学术宜精，经验宜宏富，临证治病应潜心细察，精细辨证，处方用药宜精细入微，连煎药方法、用药时间都与治疗息息相关。
程普明《医学心悟》开章第一卷即是“医中百误歌”有深意焉，医生应该细细研习，慎重对待。
本文选摘自《张子琳医疗经验选辑》，赵尚华，张俊卿整理，山西人民出版社出版，1985年6月

医**人

这些宝贵的经验非常值得我们学习。收藏并保存了。

米**大

感谢前辈！！！！！！！！！！

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