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[护理常识] “每一天学一点”活动——(133)——护理不良事件分析

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发表于 2018-8-4 10:19 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 kaixindou1 于 2018-8-4 10:22 编辑

    “每一天学一点”活动——(133)护理不良事分析主讲人:宋爱荣
讲课地点:外科医护办公室
参加人员:外科全体医护人员
讲课主题:
护理不良事件分析
“每一天学一点”活动——(133)护理不良事分析
微信图片_20180613161808.jpg
    由于我们的医护人员在工作中偶然间出现的责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人,防护工作不认真造成漏记 健康教育不到位 违背操作规程 输液反应次数增多等等而发生的一些护理不良事件,造成上述临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵 守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或 技术水平低而发生。从而直接或间接影响到我们的患者的病情康复,引起一些护患**,争议,产生了护患矛盾,也影响了医院的护理安全,使我们对患者的满意度调查不能完全达到百分之百。
二、发生不良事件的原因
1.查对制度落实不到位,大多数不良事件都是由于没有严格执行查对制度 所致,其中不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例高些,比如:只喊床号,不喊姓名,只对七对,未执行有效期查对,或者未查对剂 量。在给病人输液时未能将 液体瓶上的标签内容与患者的床头卡、输液单认真核对,个别护士也存在凭主观判断。换错瓶。还有的护士在为病人发放口服药时,或者输液时直接和患者家属交流,交代口服药物方法不详细,造成发错药物输错药。
2、执行医嘱制度不严格,转抄医嘱时出现少抄、多抄、漏抄或字体不清晰医嘱,常规核对医嘱,出现注意力不集中,转抄医嘱时三心二意造成不良护理事件。
3、健康教育宣教和心理护理工作不到位,有个别护士缺乏安全意识,不与病人的沟通,解释不到位,问诊不及时记录不准确,搜集材料不详细。对于带导管的注意事项未告知患者或家属,导致 患者在不注意的情况下造成管路滑脱。胃管尿管引流管的患者,根据病情意识不清的患者,没有着重交代陪人严密看管,导致患者自行拔除管道,造成不必要的损伤,延误病情的恢复。

4、药品管理不到位,过期药品不及时清理。
5、违反操作规程,个别护士简化操作流程,工作随 意性太强,同时在执行操作时未能真正考虑到患者的安全,更换输液瓶时未处理好,造成输液瓶掉下来砸伤患者或者摔坏药瓶。还有一些护士存在懒惰心理出现物品准备不全,或者让患者家属跑腿等等,护理不到位。
6、个人防护不到位,特别是在为传染患者进行操作治疗时,违 反操作规程,个人防护意识不强,导致被**伤。
7、安全防护措施不到位,未认真向患者及家属告知,对于一些 药物输液过程中禁止下床的,评估不及时,未和病人和家属交代清楚出现患者摔伤。或者护士工作疏忽大意,未拉起床栏,造成患者夜间发生坠床。
8、沟通不良,由于工作忙未能及时与患者进行沟通,导致因未 及时治疗而造成患者的不满。
9、护士长监管力度不够,特别是重点环节、重点时段的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学习核心制度,特别是查对制度,必须做到 人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理, 只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,按照级别 护理巡视病房,对高危患者进行评估,采取安全防护措施,如床栏,约束带等,同时告知家属留陪侍人,必要时悬挂安全警示标识。
3、组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随 意间简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不 良事件的发生。
4、护士长加强监管力度,在人员充足的情况下,尽量施行夜班 双岗制,这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事 件,同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时 加大健康教育的宣传力度,对有可能发生的护理不良事件要有预见 性,将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通, 多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
5、对全年发生的不良事件,组织护理安全管理委员会进行分析讨论,并对全院护理人员进行警示教育,以杜绝类似事件的发生,将不良事件发生率降到最低预防护理不良事件的措施:
1、加强护士安全意识,加强培训,人人都熟悉医嘱处理流程。
2、严格执行查对制度,护士长定期检查督导。
3、组织护士学习相关法律法规,了解病人和自己的权利,有据可依,有法 可依。
4、护士长加强管理,提高护理人员对急救药品、器械及高危药品及备用药 品认识的重要性。急救药品专人管理,高危药品及备用药品班班交接。
5、严格执行分级护理制度,加强对病人的巡视。
6、科室要由安全警示标识,并向病人宣传安全的注意事项。
7、合理排班,让每一位护士都能得到合理的休息时间,禁止私自换班、调 班。
网络总结



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