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[专业资源] 小儿急性发热,如何判断是病毒还是细菌感染 !!

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发表于 2018-6-24 13:07 | 显示全部楼层 |阅读模式

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科书上对血常规判断病毒还是细菌感染的叙述一般是这样的:

细菌感染多数会造成白细胞总数升高,中性粒细胞比例升高,少数极重的细菌感染也会造成白细胞总数下降

病毒感染时大多情况下,白细胞总数不会升高,淋巴细胞比例会升到。

那么,如果血常规化验显示:白细胞总数明显升高,中性粒细胞升高,是不是肯定就是细菌感染了呢?其实有不少确确实实的病毒感染,白细胞总数和中性粒细胞都明显升高,列举如下:

1、 重症手足口病:主要由肠道病毒EV71引起,2018指南中就提到八、重症病例的早期识别5.外周血白细胞计数升高   外周血白细胞计数≥15×109/L,除外其他感染因素;

2、 疱疹性咽峡炎:多数由柯萨奇病毒引起,咽部可见散在1-3mm的疱疹,但很多患儿可出现白细胞总数和中性粒细胞升

3、 甲型流感:09年H1N1流感病毒流行出现很过危重病例,很多甲流患儿的白细胞总数和中性粒细胞升高。

4、 呕吐患儿:由于呕吐造成机体应激,“边缘池”中的白细胞进入血液,所以,呕吐后2小时内,多数呕吐患儿的白细胞总数和中性粒细胞升高,但这个不能作为肯定是细菌感染的证据

反过来,白细胞总数正常,中性粒细胞没有升高是不是就可以排除细菌感染了呢? 其实也有相当一部分例外,比如:

1、            发热时间不长就验血,机体反应需要时间,细菌大量繁殖也需要时间,所以临床上经常看到发热第一天来看病验血常规正常的,过了2天还是发热,再验血常规,不正常了。

2、            早起病毒感染,后期合并细菌感染:最常见的是化脓性扁桃体炎,检查可以看到扁桃体表面有脓性分泌物,肯定是细菌性的了,但验血却是白细胞偏低。

3、            婴儿发生非常严重的革兰氏阴性细菌感染,也可以出现白细胞降低,

4、            很多幼儿患支气管肺炎,只有咳嗽、咳痰,没有发热,白细胞不高,但查体和X胸片都有改变,用抗生素治疗有效,也是细菌感染。


临床医学是一门模糊科学,不是非0即1,看看化验检查就能可以明确。需要综合多个方面的情况来确定。对于孩子的急性发热,需要从以下几方面综合判断

1、   病史,也就是发病时方方面面的情况,病史对临床诊断非常非常重要,由于感染性疾病总数从其他生物那里获得的(人、动物、等等),所以患儿周围人的健康状况必须要了解,比如,如果孩子周围的大人最近一周都在感冒,那么孩子病毒性感染的可能性就很大,因为,细菌感染一般不会造成很多人人一起生病(除了少数被列为传染病的细菌感染)。幼儿园或者学校同时生病的孩子多吗?如果有很多孩子同时发热了,一般也是病毒感染。鼻塞、流涕、流泪等卡他症状多见于病毒感染。

2、   流行病资料   疾病控制中心对常见的容易爆发流行的疾病有监控,如果某种疾病最近一段时间发病人数显著增加,孩子得此病的可能性也就大大增加。医生会关心流行病的监控情况。

3、   体格检查:细菌感染绝大多数是某一器官或者系统的感染,如果是全身细菌感染,那就危及生命了,这里不提。所以体格检查的时候,儿童最容易发生细菌感染的部位需要仔细检查:比如,肺、咽扁桃体、中耳,(消化道也容易有细菌感染,但肯定会有症状,体格检查也比较难),泌尿道(女童发热必须考虑,需要化验尿常规)。如果常见的部位都没有发现细菌感染的情况,即使白细胞升高,对细菌感染也要打个问号?

4、   其他化验项目:C反应蛋白,这是一种急性炎症的反应蛋白,病毒感染多半不升高,或者轻度升高,大于50以上,一般不能考虑单纯的病毒感染了。但是,也不是C反应蛋很高就一定是细菌感染,不少血管炎、关节炎也会出现C反应蛋明显升高。  前降钙素原(PCT),近年才发展成熟的一项检查,理论上认为对细菌感染的判断,比白细胞和C反应蛋更加敏感和特异,但多数儿童医院的门急诊不能马上出结果,费用也贵,所以现在门急诊用得少,病房用得比较多。

5、 临床经验,这个东西只能靠慢慢积累+悟性+学习,最后综合各方面情况,做出判断。



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发表于 2018-6-27 17:34 | 显示全部楼层
学习了,不错!
发表于 2018-7-1 19:10 | 显示全部楼层
学习了,确实有道理。

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此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2018-7-2 17:45 | 显示全部楼层
学习了,不错
发表于 2018-7-2 19:59 | 显示全部楼层
老师讲的很详细,学习了

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2018-7-4 16:40 | 显示全部楼层
楼主非常好,谢谢
发表于 2018-7-14 07:52 | 显示全部楼层
谢谢!非常棒学习了
发表于 2018-7-14 19:52 | 显示全部楼层
经验很丰富,感觉很对!
发表于 2018-7-27 23:05 | 显示全部楼层
学习了经验之谈
发表于 2018-7-29 16:26 | 显示全部楼层
经验之谈,学习了
发表于 2019-2-16 16:13 | 显示全部楼层
大家记住医学这门学科万事都是相对性、没有切对性。

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此消息发自Android版诊疗助手
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