烫伤的分级和护理！

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烫伤的分级和护理！ICU护理之家
烫伤常见的为低热烫伤，亦称为低温烫伤。是因为皮肤长期接触高于体温的热物品而造成的烫伤。接触70度的温度持续一分钟，皮肤就有可能被烫伤，而皮肤接触60度的温度持续五分钟以上时，也有可能造成烫伤，这种烫伤就称为低温烫伤。
烫伤分级

Ⅰ度烫伤

又称红斑性烧伤。局部干燥、疼痛、微肿而红，无水疱。3～5d后，局部由红转淡褐色，表皮皱缩、脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合。
Ⅱ度烫伤

①浅Ⅱ度烫伤：局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色（有时为淡红色）澄清液体或含有蛋白凝固的胶状物。将水疱剪破并掀开后，可见红润而潮湿的创面，质地较软，疼痛敏感，并可见无数扩张、充血的毛细血管网，表现为粒状或脉络状，伤后1～2d后更明显。　　
②深Ⅱ度烫伤：局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。将坏死表皮去除后，创面微湿、微红或白中透红、红白相间，质较韧，感觉迟钝，温度降低，并可见粟粒大小的红色小点，或细小树枝状血管，伤后1～2d更明显。
Ⅲ度烫伤

又称焦痂性烫伤。局部苍白、无水疱，丧失知觉、发凉。质韧似皮革。透过焦痂常可见粗大血管网，与深Ⅱ度细而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪层中静脉充血或栓塞凝固所致，以四肢内侧皮肤较薄处多见。多在伤后即可出现，有时在伤后1～2d或更长时间出现，特别是烫伤所致的Ⅲ度烫伤，需待焦痂稍干燥后方才显出。焦痂的毛发易于拔除，拔除时无疼痛。若系沸水等所致的Ⅲ度烧伤，坏死表皮下有时有细小水疱，撕去水疱皮，基底呈白色，质较韧。　　
Ⅳ度烫伤

黄褐色或焦黄或炭化、干瘪，丧失知觉，活动受限，须截肢（指）或皮瓣修复。
护理问题

1.营养失调：低于机体需要量
2.疼痛
3.皮肤完整性受损
4.潜在并发症：感染、休克、肾功能衰竭
5.活动与休息
6.心理问题
烫伤护理目标

1、促进患者的康复。
2、预防患者感染。
3、减轻患者的疼痛与不适。
4、消除患者的紧张情绪，使患者尽量的配合护理工作的进度。
5、做好入院与出院宣教
烫伤护理措施

生命体征的监测


动态监测血压、心律和中心静脉压，留置尿管，记录每小时尿量。严重烫伤患者尿量应保持在每小时80至100mL为宜，同时注意观察有无血红蛋白尿、血尿；神志淡漠、烦躁等常提示血容量不足，严密观察毛细血管充盈情况，有无口渴、血尿、血红蛋白尿、呼吸困难，及时、快速补充血容量，维持水、电解质平衡及胶体渗透压，以确保患者平稳度过休克期。
疼痛的护理


1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。
2、按三级止痛的方法应用止痛剂第一阶段从非**类镇痛剂开始，如阿司匹林、强痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。若不能缓解，在此基础上，加弱**类镇痛剂，如可待因、丙氧酚等；若疼痛剧烈，则可用强**类镇痛剂，如度冷丁（哌替啶）、美施康定等，现在又有一种新型贴剂多瑞吉，镇痛效果可达到72小时。
3、观察患者生命体征的变化。
4、指导病人减轻疼痛的方法　　
5、保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。
6、转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。
7、保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。
预防感染的措施


1、清创：用生理盐水溶液冲洗创面，在家可用淡盐水（1000毫升凉开水中加食盐9克，浓度约0.9％）冲洗创面，达到清创的目的。　　
2、消毒：可用碘酒、酒精棉球消毒伤口周围，沿伤口边缘向外擦拭，注意不要把碘酒、酒精涂入伤口内，否则会引起强烈的**痛。
3、上药：可在创面上涂一点红药水（红汞），此药有防腐作用且**性较小。但要注意不宜与碘酊同用，因两者可生成***，对皮肤有腐蚀作用；汞过敏者忌用。新鲜伤口不宜涂紫药水（龙胆紫），此药虽杀菌力较强，但有较强的收敛作用，涂后创面易形成硬痂，而痂下组织渗出液存积，反而易引起感染。
4、包扎：用消毒纱布或清洁布块包扎伤口，小伤口也可不包扎，但都要注意保持创面清洁干燥，创面结痂前尽可能不要着水。
5、感染创面的处理：如果创面发生感染，可用生理盐水先将伤口洗净再涂以紫药水，每天或隔天换药1次。对皮肤及表浅软组织早期化脓性炎症，敷药数次，即可见效。
潜在并发症


1、休克：系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克的发病过程可分为休克早期和休克期，也可以称为休克代偿期和休克抑制期。
2、肾功能衰竭：是肾脏功能部分或全部丧失的病理状态。按其发作之急缓分为急性和慢性两种，急性肾功能衰竭系因多种疾病致使两肾在短时间内丧失排泄功能，简称急性肾衰;慢性肾功能衰竭是由各种病因所致的慢性肾病，发展至晚期而出现的一组临床症状组成的综合证。
3、酸中毒：是内分泌科疾病，体内血液和组织中酸性物质的堆积，其本质是血液中氢离子浓度上升、PH值下降。
4、呼吸道烫伤：若小孩发生呼吸道烫伤，通常要施行气管切开手术，因为小孩的气管太细，使用粗针头刺入气管时容易失败。但切开手术也有一定风险。
5、铜绿假单胞菌败血症：铜绿假单胞菌败血症多继发于大面积烧伤、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、气管切开、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中。主要症状为皮疹，皮疹可发生于躯体任何部位，但多发于会阴、臀部或腋下，偶见于口腔粘膜，疾病晚期可出现肢端迁徙脓肿。
其他护理


休息：为患者创造良好的休息环境，床铺清洁整齐。尽量为患者减轻身体上的不适，增强患者的睡眠质量，与患者合理的沟通，减轻患者的思想包袱，可建议患者食用帮助睡眠的食物，如牛奶，不要喝咖啡，也可以使用药物帮助。
活动：患者因疼痛等原因引起活动障碍时，以协助患者保持功能**，也可使用辅助工具，如轮椅，拐杖等物品帮助患者活动。与患者进行有效沟通，帮助患者更好的活动与休息。
心理护理


（1）恐惧和紧张心理：环境的改变与对于病情的未知心理，使患者感到恐惧与紧张，此时护士应与患者进行沟通，消除患者的紧张情绪。
（2）对疼痛的畏惧心理：当病人突然发生意外时，随着时间的推移，患者怕痛的心理会越来越严重，这是护士应安慰与开导患者，使患者积极配合治疗。
（3）悲观失望和害怕伤残的心理：随着患者进入康复期，疼痛的消失使患者将更多的注意力集中在康复情况上，对于这个时期的患者，护士更应该给予心理疏导，增加患者的希望。
烫伤的预防措施


1、寒冷的冬季使用热水袋保暖时，热水袋外边用毛巾包裹，手摸上去不烫为宜。注意热水袋的盖一定要拧紧，经检查无误才能放置于包被外，要定时更换温水，既保暖又不会烫伤。
2、洗澡时，应先放冷水后再兑热水，水温不高于40℃。热水器温度应调到50℃以下，因为水温在65-70℃时，两秒钟之内就能严重烫伤。
3、将可能造成烫伤的危险品移开或加上防护措施，如热水瓶不要放在桌子上，熨斗等电器用具要放在安全的地方。
4、护士要做好宣教工作，告知患者对于常用的保暖设备进行安全的使用。