邓中甲：桂枝茯苓丸释义

草****医

桂枝茯苓丸这个方也是个很有名的方，治疗瘀血阻滞胞宫，是《金匮要略》上（的）一个方。从病机来说，关键是抓瘀血阻滞胞宫。因为从传统来讲，都说这个方用于妇人妊娠又兼有瘀血阻滞，导致胎动不安，所谓妊娠瘀血阻滞胞宫，有胎动不安，漏下不止，有这个特点。当然等一下我们要讨论是否妊娠？或者说是不是一定是妊娠？那这个历来还有分歧。

我们现在临床运用，大多数并不是用于妊娠，而主要是瘀血阻滞胞宫，导致瘀阻胞宫，经脉阻滞以后，血溢脉外，形成漏下不止。所以从病机来说，关键是瘀阻胞宫，或者导致我们刚才讲的漏下不止，瘀血阻滞，血离脉道，漏下不止。瘀血阻滞加上漏下不止，可以说胎元失养而不固。

如果妊娠的话，这是胎元失养不固，造成胎动不安。当然这个方也可以治疗瘀血阻滞引起的经闭、腹痛。如果产后由于瘀血阻滞，恶露不下或不尽，导致腹痛，这个是实证了。那实证腹痛拒按，仍然是瘀阻胞宫、瘀阻下焦了。那这个特点呢？瘀血是本，出血是标，出血是由瘀血阻滞血离脉道造成的，所以它有这种出血、有瘀血特点，血色紫黑而暗，腹痛拒按。

从舌质上来讲，因为这瘀阻胞宫也不是很短时间形成（的），舌质紫暗（而）有瘀点，脉沉涩。这主要都反映出血的本质里边是由瘀血造成，所以这是现代一般对桂枝茯苓丸病机的一个认识。其中瘀阻胞宫引起这种胎动不安，这是根据《金匮要略》上那个原文的描述来的。

《金匮》上这段话，历来把它看作是瘀阻胞宫又有妊娠，造成下血不止的一个根据，病机的一个根据。但这段话实际上不同的理解，有不同的一个结果了。比如“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止”，也就是说他说妇人本来就有癥病，瘀血阻滞，那月经断了，没到三个月，而漏下不止，“胎动在脐上者，为癥痼害”。关键在这里，说明胎动如果说在脐上，应该是不止三个月了，如果是怀孕到胎动在脐上，一般不会（是）三个月，所以他说没到三月，而漏下不止，胎动在脐上，那不是怀孕，而是瘀血，是“癥痼害”。

后面这段实际上是个鉴别诊断，“妊娠六月动者”，妊娠到六月而又胎动了，那在妊娠之前的三个月的月经都是正常的，他说这是“胎也”，这才是胎。“下血者，后断三月衃也”，就是说之所以现在经断没有到三个月而漏下不止，这个下血，也就是说只有月经断了，三个月这时就胎动在脐上，这是瘀血。所以这一段“妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也”。这一段它是个比较。什么情况是胎？什么情况是瘀血？前提都是什么呢？胎动在脐上。

所以“下血不止者”，也是说指的前面“宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，”这种情况，“所以下血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。按照这段的意思，它是在区别，就是有这种胎动在脐上，而月经停止还没到三个月，又产生漏下不止了，这是癥病，“癥痼害”。如果说妊娠，也就是月经停止六个月，胎动达到脐上，月经停止前三个月，月经都比较正常，这才是怀孕妊娠。所以这一段实际上是把有下血不止，同时有胎动的感觉，哪种情况是胎？哪种情况是“癥痼害”？是癥块，瘀血造成，进行鉴别诊断。

不应该把它看作都是妊娠有癥病，这个（是）对整个**理解的问题。比较起来，在五版的《金匮要略》教材讲到这一段的时候比较客观，是谈到这里的一个鉴别诊断问题。但直到现在，从理论分析方面，多数认为是妊娠有胎加上瘀血阻滞“癥痼害”同时存在，所以瘀血阻滞，血离脉道导致漏下不止，同时血不养胎造成胎动不安，它（是）这样的。

所以这一段的理解，有两种理解，而符合我们现在临床运用情况来说，多数不是用在妊娠。当然我们也有看法，既有受孕、怀胎之后，又有瘀血阻滞，也可以用这个方，用来缓消癥块祛除瘀血，既能保胎，又通过“通因通用”，引血归经，不致溢出脉外。所以有胎无胎都能用，更多的是用在无胎的（情况下）。这是对桂枝茯苓丸证的一个认识。

这张方是体现活血化瘀为主，结合消痰利水，来缓消癥块。由于这癥块的形成不光是瘀血，癥块的形成是痰瘀的结合，痰和瘀的结合。那这个方里用桂枝作君药。桂枝在这里（有）两个作用：它一方面温通血脉，有化瘀的作用，有活血作用；一方面可以温阳化气。

那（从）这包块、癥块（的）组成来说，以瘀血为主结合津液凝聚成痰，痰瘀相结合形成的癥块，所以桂枝一味药，既能温经活血，又能够温阳化气，作为君药。桃仁和桂枝相配，增加它的活血作用，活血以消癥。丹皮和芍药看作佐药，丹皮有散瘀作用，同时可以制约桂枝的辛温，不至于温之太过。因为这个药作丸药，服用时间较长，所以温得太过容易动血了。

芍药有益阴养血作用，又能止痛，缓急止痛。当然在仲景时代，赤、白芍是不分的，所以在《神农本草经》讲到芍药的时候，可以利小便，破阴结，利小便包括疏通津液，也包括破阴结包括了活血，利血痹。所以和芍药、丹皮同用，既有活血作用，同时又有防止过于温通，再加上芍药能够缓急止痛。茯苓在这里是佐药。

第二组和桂枝相配，可以增加温阳化气，利水消痰（的作用），那考虑针对了痰和瘀是形成癥块的一个主要原因，痰瘀互结。所以全方以活血化瘀为主的，结合了消痰利水。用蜜，白蜜作为使药，调和、缓和药性。形成了能够缓消癥块的一个常用方，也是很有名的方了。

对这个方，它（的）用法很讲究了，用法很讲究。这些药做成像兔屎大的丸药，1次1丸，一般不作汤药，取其缓消的意思。如果做成汤药，那下血力量较强，所以用起来并不安全，尽管很多报道里也用汤药，用什么，我觉得这个方还是遵照它原书缓消癥块这个特点，是用丸药，而且用量也要好好斟酌。

从这个方配伍特点，寒温并用。哎，这是桂枝，像丹皮、芍药，桂枝、桃仁、丹皮、芍药这些相配，体现了寒温并用，体现了通因通用。瘀血阻滞，引起漏下不止，那通过活血化瘀，缓消癥块，消除漏下的原因，达到止血的目的，这叫通因通用的一个例子了。

运用是少腹有癥块，出血血色紫黑晦暗，腹痛拒按。腹痛拒按很重要，反映出有形癥积的阻滞。所以包括我们现在的一些像子宫肌瘤这一类，常用于妇科方面的一些有形癥块，起到渐消缓散的作用。

这个方如果说瘀滞较重，包括了这种病程时间长和检查中间像子宫肌瘤这类比较大，如果缓消的话，增加活血化瘀力量。当然现在都做手术了，现在很多做了手术以后，这包块之类有个特点，很多手术**又还长。我们在临床上觉得手术后有些恢复一般正常了，还可以用一些缓消的药物，防止再长，相对比之下，吃桂枝茯苓丸消了的，疗效比较巩固。

哎，手术做了的，当时能去，当然有些很大，你只好是做手术了，这个还是要早发现了，早治了。但手术做（了）以后，复发率，又长出来，这个比例并不少。哪怕有时候，我自己有个体会，没消完，比如说有一例病人，B超打出来两个，一个是4.5×9，最宽最大那个是9×4.5，一个9公分，一个4.5公分，这两个。

用了大半年，桂枝茯苓丸配逍遥散一类的汤药、丸药结合。汤药是几天吃一付，大半年时间4.5的那个消完了，9的还有三分之一，这个后来消不下去，病人觉得症状这些都很少（了），原来疼痛到要休克，发作的时候，像出血这些，早就停止没有（了），觉得比较巩固了。过了将近一年又复查，没有长，还是消到剩三分之一，还是那个（样子），所以很多病人用中药渐消缓散以后，疗效比较巩固。

手术以后，再发生的发生率还是比较高的，所以我们主张就是即使做了手术，还应该对他这种产生痰瘀互结那个机制用药来辅助消除。这是随证加减这些情况供参考。结合了瘀血的轻重、疼痛的剧烈程度以及出血多少。出血多，当然增加止血（的）药物。当然这类病人很多也兼有肝气不舒的，所以配合吃点舒肝理气的药物，也是需要的。

二***天

茯苓的作用我认为其主要还是利水。桂枝茯苓丸属活血方，血不利则为水，所以农村也常血水并称，看到流血了就说：哎呀，流了好多血水。桂枝与茯苓配伍温阳化气利水，桂枝与芍药配伍和营卫，调气血，桂枝与桃仁配伍温通血脉，丹皮与芍药配伍活血化瘀。