老年患者麻醉术后合理用药

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随着对术后急性疼痛的病理生理的认识不断提高,术后急性疼痛的处理已被视为提高病人安全性,促进病人术后早日康复的重要环节。老年患者作为一特殊群体,其年龄因素已非麻醉及手术的禁忌。随着麻醉和外科技术的飞速发展,在需要手术的病例中,老年病人的比例明显增加,如何合理地选择药物对老年患者进行适宜的术后镇痛镇静治疗,对防止围术期并发症,减轻病人术后痛苦,提高生活质量,具有重要意义。

1　老年病人镇静镇痛的必要性

1.1　老年病人对镇静的需求　焦虑作为一种人格特征在术后疼痛中起重要作用。老年病人术后因**物的残余作用或其他因素的影响,常常表现有焦虑,恐惧和躁动等应激反应,对此类病人给予必要的镇静治疗,可以:①提高病人的舒适程度;②减少病人的应激反应;③便于进行特殊诊治措施,如耐受呼吸机、吸痰、各种穿刺、导管等。

1.2　老年病人对镇痛的需求　传统观念认为老年人反应能力差、痛觉不敏感,且全身状况差,不宜给予镇痛治疗。而实际上老年人术后疼痛的感知程度个体差异很大,如果不能因人而异地进行术后急性疼痛的处理,过度的应激反应可能导致重要脏器的功能损害,轻者影响术后恢复,重者可危及生命。因此,对老年病人术后给予适当的镇痛治疗,可以:①调节减轻应激反应,降低儿茶酚胺和神经肽水平,尽早使组织、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高负荷状态恢复正常;②改善损伤后的继发性分解代谢亢进,促进机体有氧合成代谢及创伤愈合,维持正常免疫功能;③减少腹部或胸部手术后肺部并发症;④促进病人早期活动,减少深部血栓及其他并发症。

2　老年病人镇静镇痛治疗特殊性

2.1　老年人由于年龄相关性生理变化,一方面由于循环和组织中药物转运和摄取过程改变、分布容积改变、清除过程改变、药物及其活性代谢产物的蓄积等因素影响药物代谢动力学的作用;另一方面也由于中枢神经系统对镇静、镇痛药受体敏感性增加、器官退行性功能变化引起的中枢神经系统病理生理改变而影响药物效应动力学的作用;加上多种药物在老年病人围术期联合用药产生的相互作用,致使对药物的敏感性增强。

2.2　老年人对疼痛的反应能力个体差异较大。研究认为年龄与疼痛敏感性变化具有相关性的原因可能是随着年龄的增长Ａδ纤维缺失或其纤维功能减弱。年龄也改变“疼痛信号”—Ｃ感受伤害纤维的传入功能。因此,应该认识到,并不是老年人感受疼痛的能力减弱,而是他们感知疼痛的阈值提高了。

2.3　不同部位的手术,术后疼痛的程度不同。

3　老年病人术后镇静镇痛方法的选择

3.1　口服　仅适用于局麻或门诊小手术术后镇痛。

3.2　肌肉或静脉注射　为传统的术后镇痛常用方法。但应考虑到老年人肌肉萎缩,脂肪组织少,尽可能避免肌肉注射。

3.3　椎管内注射　**类药物通过蛛网膜下腔或硬膜外腔途径,直接作用于脊髓和神经根,镇痛效果好且持续时间长,可减少**类药物的某些副作用的发生机率和程度。硬膜外用药还可联合应用局部**和**类药物,二者具有协同作用,合用后可减少硬膜外**类药物的用量。因老年入药物清除率改变,应注意防止局麻药的蓄积作用。

3.4　新型镇静镇痛方法的研究进展　近年来镇静镇痛药物和技术的大量研究旨在探讨新的镇痛药物和新的给药途径及方式,力图改善镇痛效果、减少副作用。

3.4.1　超前镇痛:指术前即对伤害性感受加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛的目的。临床应用的超前镇痛药物有**类药、局麻药、ＮＭＤＡ受体拮抗剂、ＮＳＡＩＤｓ、钙通道拮抗剂等。给药途径可以口服、静脉、阻滞或椎管内给药。对虚弱的老年人,特别是对**类药物副作用高危的患者,可考虑超前镇痛。如术前区域阻滞可减少四肢手术术后镇痛药的需求量。预先使用**类药物不仅可减轻疼痛,而且能延长术后第1次需要止痛的时间。

3.4.2　病人自控镇痛(ｐａｔｉｅｎｔｃｏｎ ｔｒｏｌｌｅｄａｎａｌｇｅｓｉａＰＣＡ):是一种新型镇痛给药方式。病人可以根据自己的镇痛需要自我控制给药,最小程度地减少药代动力学和药效学个体差异对镇痛药剂量的影响。ＰＣＡ依其给药途径的不同可分为静脉ＰＣＡ、硬膜外ＰＣＡ和皮下ＰＣＡ等,不同ＰＣＡ的特征是其单次给药剂量(ｂｏｌｕｓ)、锁定时间(ｌｏｃｋｏｕｔｔｉｍｅ)和选用药物有所不同。

3.4.3　经皮肤给药系统(ｔｒａｎｓｄｅｒ ｍａｌｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓｙｓｔｅｍＴＴＳ):ＴＴＳ**帖剂最近得到了美国ＦＤＡ的认可,在急性疼痛领域的应用正进一步研究。ＴＴＳ**贴剂含有枸橼酸**,药物释放速度与贴剂达到面积有关。**是一强效**类药,每小时以微克计的剂量即有良好的镇痛效果。

3.4.4　经口腔粘膜给药:口服**的生物利用度只有15%,而药物经口腔粘膜吸收后可直接进入血液循环,生物利用度高。目前已用于临床的是经口腔粘膜吸收枸橼酸**,应用15ｍｉｎ后即可达到术后镇痛所需的最小有效浓度,生物利用度可达50%。3.4.5　经鼻腔粘膜给药:**类药物喷雾剂喷鼻,药物经鼻粘膜吸收,具有经口腔粘膜给药相似的药效及优点。目前经鼻给药用于镇静镇痛的药物主要有**、**、咪唑安定等。经鼻给药的生物利用度高达78%。

4　老年病人术后镇静镇痛药物的选择

4.1　老年病人术后镇静镇痛药物选择的原则

4.4.1　根据不同疾患的老年病人所需镇静镇痛的特点选择用药。

4.1.2　根据药物作用维持的时间,合理选择超短效、短效、中效和长效药物。4.1.3　根据老年病入药代学和药效学特点,权衡有效性和安全性,决定药物及其剂量的选择。4.2　镇静药的选择　清醒镇静技术(ｃｏｎｓｃｉｏｕｓｓｅｄａｔｉｏｎ)这一全新概念的引入,可使病人满意地达到镇静镇痛、遗忘和心理保护作用,已逐渐应用于临床。常用药物有异丙酚,咪唑安定等,具体用药及给药方式应视病情而定。

4.3　镇痛药的选择

4.3.1　**类药物:仍是治疗术后急性疼痛的一线药物。老年人应用**类药物后,不仅药效增强而且作用时间延长,因此应从小剂量开始、酌情缓慢增加药量。哌替啶曾是老年人术后疼痛最常用的药物之一,但其活性代谢产物去甲哌替啶可在体内蓄积,对中枢神经系统,有**性毒性。因此应用哌替啶后,应每8～12ｈ评价老年人的神经毒性体征,尤其注意震颤和肌阵挛。镇痛新可引起老年人谵妄和激动。{MOD}半衰期较长,并有蓄积倾向,应该慎用。经皮**具有较好的应用前景,但因其独特的经皮释放系统和较长的半衰期,所以对**类药物敏感者较危险。虽然老年人应用**类药物副作用增加,但不应因此而影响为他们提供良好的镇痛治疗。

4.3.2　非甾体类抗炎药:主要包括水杨酸类对氨基酚衍生物、吲哚衍生物、丙酸衍生物和吡唑酮衍生物等。在术后镇痛药物选择中,此类药物多与**类药物联合应用,以减少**类药物剂量及副作用,而加强镇痛作用。

4.3.3　辅助性镇痛药:包括抗抑郁药、神经安定药和一些全身应用的局麻药等,此类药物一般均以辅药形式,选择性地应用于术后急性疼痛的病人。对老年人而言,应谨防这些药物的副作用发生。

5　老年病人术后镇静镇痛治疗注意事项

对老年病人术后急性疼痛采取适当的镇静镇痛治疗的优势是显而易见的。但在实施过程中,为减少不良反应的发生,应特别注意:

5.1　全面了解老年病人术后重要脏器的功能状态和镇静镇痛的需求程度,以便于镇静镇痛治疗时机的选择。

5.2　熟知老年入药代学和药效学特点以及镇痛镇静药物作用特点,扬长避短确定联合用药方案。

5.3　因人因术而异,选择适宜的镇静镇痛方式及药物和用量。

5.4　综合评估镇静镇痛治疗的安全性和有效性,加强老年病人术后镇静镇痛治疗期间生命体征监测,严防致命性药物副作用(如呼吸抑制、低氧血症、高碳酸血症、低血压、心律失常等)发生。