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作者/南山南
温胆汤是一首古代的名方，最早记载于南北朝名医姚僧垣所著的 《集验方》，后南宋陈无择所撰《三因极一病证方论》虚烦证治条下载温胆汤，言其“治大病后虚烦不得眠，此胆虚寒故也，此药主之”。温胆汤可治疗惊悸、心虚胆怯、夜寐不安等证，后世医家常在 《三因极一病证方论》 所载方基础上随证加减，应用甚广。
如今温胆汤在临床也被广泛应用于精神分裂症、创伤后应激障碍、产后抑郁、冠心病、室性早搏、失眠等各类病症（此即温胆汤的主治疾病谱），其中以治疗精神神经症状为主的病症疗效显著。南京中医药大学的黄煌教授就擅长运用温胆汤治疗精神分裂症等杂病。
精神分裂症患者临床症状复杂，常见幻听、幻视、思维障碍、被害妄想、认知功能障碍等等。黄煌教授用温胆汤治疗的精神分裂症患者多符合如下症状：体质好，营养状况好，肤色滋润或油腻，或黄暗，或有浮肿貌，但缺乏正常的光泽；中青年多见，平常情绪不稳，痛苦主诉甚多，感觉敏感，多疑，惊恐，忧虑，抑郁，失眠，恐高晕车，易头晕、恶心、呕吐，对药物的反应敏感等等，这与前述精神分裂症患者临床表现相符。
现已一则病案为例介绍黄煌教授运用温胆汤的经验。
病例
王某，男，15岁，2008年 5月 24日初诊。确诊为精神分裂症已2年，就诊时见懒言少动，反应迟钝，目光呆滞，嗜睡，易疲，多汗，流涎，手足颤，舌颤，易烦躁，易激动，夜鼾，舌淡润苔白，脉滑数。实验室检查提示：谷丙转氨酶和谷草转氨酶偏高。察其面色较暗，体形肥胖。
诊断：精神分裂症。（证属经气不利，痰饮内停，清阳不升）
方用麻黄附子细辛汤。处方：生麻黄10g，制附片20g（先煎1h），北细辛10g，干姜12g，生甘草10g，红枣20g。服14剂。
2008年6月28日二诊：觉药味麻辣，主症改善，唯有嗜睡和腰酸痛。前方加葛根30g，肉桂6g，续服7剂。
2008年8月30日复诊：自诉一直服用前方，诸症渐解，但近日反复。药后恶心呕吐，懒言，乏力，嗜睡，反应迟钝，注意力差，食欲佳，多食则寒战，稍动则腰痛（疑本病由**引起），多疑，便干，舌淡红舌体大苔白腻，脉滑略数。改用温胆汤为主。处方：姜半夏30g，茯苓30g，陈皮10g，生甘草5g，枳壳30g，竹茹10g，干姜10g，红枣20g。15剂。
2008年10月14日复诊，药效显著，自感如常人，不久前成绩排班级第1名。但停药后症状稍反复，舌红苔薄白，复查谷丙转氨酶和谷草转氨酶正常。采用上方药量调整善后。
按语
麻黄附子细辛汤和温胆汤均为黄煌教授用于治疗精神分裂症的常用方剂。
麻黄附子细辛汤证体质多无汗、恶寒、神痿倦怠、面色晦暗无光泽、手足冰冷、脉沉迟细弱，舌淡苔白润。本病案先期治疗着眼于懒言少动、反应迟钝、目光呆滞、嗜睡、易疲等症状，且肥胖而面色较暗，符合麻黄附子细辛汤证体质，故用前方以振奋患者身体机能，病情有所好转。
此后病情反复，且表现多疑，自觉本病由**引起，多食则寒战，稍动则腰痛，提示其精神症状突出，该患者的各种症状均符合温胆汤体质要求，且精神分裂症在温胆汤主治疾病谱内，遂改用温胆汤，效果显著。
温胆汤原方组成为半夏、竹茹、枳实各60g，陈皮90g，甘草30g，茯苓45g，上锉为散，每服12g，水一盏半，加生姜五片，大枣一枚，煎七分，去滓，食前服。黄煌教授用温胆汤治疗精神分裂症一般加味不多，但姜半夏、茯苓、枳壳用量宜较大。
其他常用加减法：
胸闷烦躁、失眠和心律偏快者加黄连；
伴有腹胀和咽喉异物感者加用半夏厚朴汤；
伴有胸闷、口干、腹胀、焦虑者加用栀子厚朴汤；
伴有失眠、精神恍惚、舌不红、脉不滑者加用酸枣仁汤；
加麻黄，用于伴有乏力、精神萎靡、脉缓者。
总结
黄煌教授在长期的临床实践中，倡导“方证相应”和“经方体质”学说。
“方证相应”是辨证论治的核心。何谓“方证”？即用方的证据。何谓“方证相应”？就是方与证互相呼应，即有时证而用是方，无是证则不用是方。黄煌教授的方证相应学说以“方－病－人”三要素为主体。方主要是指《伤寒论》、《金匮要略》中的经典方，病是指现代医学诊断明确的疾病，而人则是具备某种心理特征、生活背景、体质特征的个体，处何“方”是根据具体的“人”和其所患的“病”两方面来决定。
那么“经方体质”又是什么含义？黄煌教授认为中医是治疗 “患病的人”，这个“人”就是整体，就是全身。在经方体质学说中，黄煌教授创造性的提出来“方人”、“药人”的概念，即直接以某方或某药冠名于体质，如前文所述与精神分裂症患者相符的“温胆汤体质”。未识方证，先辨“药人”，即辨别某种药证方证出现频率较高的体质类型，诊断即治疗，大大提高了林正用方的准确性，增强了用药处方的安全性。
故黄煌教授运用温胆汤时一方面考察“人”是否属于温胆汤体质，另一方面考察患者的“病”是否属于温胆汤的主治疾病谱，这是能否正确运用温胆汤的关键。这种临床思维在审证治病时能提高治疗的有效率，突出辨证论治特色，也充分体现了中医整体观和以人为本的诊疗思想，值得广大中医同道借鉴。 |
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发表于 2018-6-10 00:55
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发表于 2018-7-3 23:02
