肝左外叶粘贴式悬吊在单孔腹腔镜左季肋区手术中的应用价值——吴硕东 姚殿波 孙余田

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吴硕东  姚殿波  孙余田

通信作者：吴硕东

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‍中华消化外科杂志2018年5月第17卷第5期497-501页

[size=1em]作者单位

中国医科大学附属盛京医院普通外科

摘    要

目的  探讨肝左外叶粘贴式悬吊在单孔腹腔镜左季肋区手术中的应用价值。方法  采用回顾性横断面研究方法。收集2010年1月至2016年10月中国医科大学附属盛京医院收治的112例行单孔腹腔镜手术患者的临床资料。患者行单孔腹腔镜左季肋区手术，术中采用肝左外叶粘贴式悬吊暴露手术视野。观察指标：(1)术中情况：患者完成手术情况、手术方式、肝脏粘贴悬吊时间、总手术时间、术中肝脏粘贴悬吊的相关并发症。(2)术后情况：谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)术前和术后情况、住院费用、住院时间。(3)随访情况：获得随访的人数、随访时间、随访期间并发症发生情况。采用门诊和电话进行随访，了解患者术后并发症的发生情况。随访时间截至2017年6月。正态分布的计量资料以x±s表示，重复测量资料采用重复测量方差分析。结果  (1)术中情况：112例患者均成功完成单孔腹腔镜左季肋区手术，无中转为多孔法或开腹手术。112例患者中，胃癌根治术30例，胃部分切除术23例，食管Heller肌切开+Dor胃底折叠术13例，胃大部切除术11例，胰体尾切除术11例，食管裂孔疝修补+胃底折叠术10例，全胃切除术3例，脾切除术3例，脾切除+贲门周围血管离断术3例，胰尾部切除术3例，单纯胃底折叠术1例，脾动脉瘤切除术1例。112例患者肝脏粘贴悬吊时间为(1.4±0.4)min，总手术时间为(192.0±91.3)min。112例患者术中均未发生肝脏裂伤、肝脏包膜下血肿等悬吊相关并发症。(2)术后情况：112例患者中，6例术前ALT、AST轻度升高，其中2例术后恢复正常，1例术后第1天升高、第3天恢复正常，3例术后1周仍轻度升高；106例患者术前ALT、AST均正常，其中31例术后第1天升高(28例术后1周内恢复正常、3例轻度升高)，75例术后正常。112例患者术前ALT、AST分别为(16±11) U/L和(18±7)U/L，术后第1天为(31±21)U/L和(34±26)U/L，术后1周为(19±17)U/L和(19±12)U/L；术前与术后第1天比较，差异有统计学意义(F=36.353，29.792，P<0.05)；术前与术后1周比较，差异无统计学意义(F=2.905，1.284，P>0.05)。112例患者住院费用为(45231±20440)元，手术相关费用为(23511±9609)元，住院时间为(6.0±1.9)d。(3)随访情况：112例患者术后均获得随访，随访时间为1.0～3.0个月，中位随访时间为1.6个月。患者随访期间均未发生明显并发症。结论  肝左外叶粘贴式悬吊方法操作简单，安全，暴露效果满意，适合应用于单孔腹腔镜左季肋区手术中辅助暴露手术视野。

关  键  词

胃肿瘤；肝左外叶；悬吊，粘贴式；左季肋区；腹腔镜检查，单孔

经脐单孔腹腔镜手术是近年来国内外逐渐开展的一种新微创技术。应该手术方式切口位于脐部，是现阶段最可行的无瘢痕技术。与传统腹腔镜手术比较，单孔腹腔镜技术的微创性和美容效果均更好［1-2］。单孔腹腔镜技术已广泛应用于普通外科疾病的治疗［3-4］。经脐单孔腹腔镜术中术者和持镜手之间器械相近，而且术者器械平行排列，缺乏操作三角，相互干扰，增加了术中手术视野的显露及手术操作难度。因此，合理应用并改进相关器械，探索有效的技术辅助方法在单孔腹腔镜手术的应用实践中显得更为重要。腹腔镜手术缺乏手的触觉，手术视野的清晰显露是安全完成手术的前提。腹腔镜非肝脏手术中，尤其是施行左季肋区手术，肝左外叶会部分甚至完全遮挡手术视野，影响术中操作［5］。单孔腹腔镜手术中操作孔道少，助手无法辅助牵拉，因此，左季肋区单孔腹腔镜手术中探索简单有效的辅助牵拉法尤为重要。本研究回顾性分析2010年1月至2016年10月我科收治的112例行单孔腹腔镜手术患者的临床资料，探讨肝左外叶粘贴式悬吊在单孔腹腔镜左季肋区手术中的应用价值。

1  资料与方法

1.1  一般资料

采用回顾性横断面研究方法。收集112例行单孔腹腔镜手术患者的临床资料，男45例，女67例；年龄14～81岁，平均年龄53岁。112例患者原发疾病为胃良性病变34例，胃癌33例，食管裂孔疝10例，贲门失弛缓13例，胰腺良性病变13例，脾脏良性病变5例，门静脉高压症3例，反流性食管炎1例。本研究通过我院医学伦理委员会审批。批号为2013PS01J。患者及家属均签署知情同意书。

1.2  纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)肝功能Child分级为A级或B级。(2)入院B超、CT或MRI等检查结果证实患者需行外科手术干预治疗，手术位于左季肋区。(3)无严重心肺功能障碍、能耐受腹腔镜气腹影响。(4)无腹上区手术史。

排除标准：(1)严重凝血功能障碍。(2)肝功能Child分级为C级。(3)有腹上区手术史。

1.3  手术方法

患者全身麻醉，取大字**，头高足低右侧倾斜，术者位于患者两腿中间，扶镜手位于患者右侧，助手位于患者左侧。选择脐部正中切口，切开脐窝皮下1cm，成功建立气腹后，置入1cm Trocar，探查初步判定采用单孔法可行者，沿上述脐部切口向脐窝上方延长1.0～2.5cm，深及皮下，保留白线前鞘。将切口用小拉钩向两侧拉开，取2枚5mm Trocar(部分患者于右侧置入1枚10mm Trocar)于切口上缘两侧置入，同之前置入的10mm Trocar组成一倒置等边三角形。气腹压力为13mmHg(1mmHg=0.133kPa)。术中用纱布擦干左肝膈面及膈顶，于术者右侧操作孔放入无损伤钳夹持纱布，深入肝左外叶脏面将肝左外叶向上托起，使其膈面邻近膈顶。术者于左侧操作孔放入喷涂医用胶长杆喷头，置于肝左外叶膈面与膈肌之间。将医用胶均匀喷洒于肝左外叶膈面(图1A)。将肝左外叶迅速托举紧贴膈肌约30s，保障医用胶固定牢靠(图1B)。医用胶凝固后，适当下移无损伤钳观察肝左外叶粘贴情况，如有松脱或仍有脱垂，立即托举，重复上述方法进行多次喷涂医用胶粘贴，直至肝左外叶粘贴悬吊满意(图1C)。参照文献［6-7］的方法施行单孔腹腔镜左季肋区手术操作。手术操作结束后，肝脏与膈肌之间的粘贴可进行剥离，复原肝脏位置。

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1.4  观察指标

(1)术中情况：患者完成手术情况、手术方式、肝脏粘贴悬吊时间、总手术时间、术中肝脏粘贴悬吊的相关并发症。(2)术后情况：ALT和AST术前和术后情况、住院费用、住院时间。(3)随访情况：获得随访的人数、随访时间、随访期间并发症发生情况。

1.5  随访

采用门诊和电话进行随访，了解患者术后并发症发生情况。随访时间截至2017年6月。

1.6  统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，重复测量的资料采用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  术中情况

112例患者均成功完成单孔腹腔镜左季肋区手术，无中转为多孔法或开腹手术。112例患者中，胃癌根治术30例，胃部分切除术23例，食管Heller肌切开+Dor胃底折叠术13例，胃大部切除术11例，胰体尾切除术11例，食管裂孔疝修补+胃底折叠术10例，全胃切除术3例，脾切除术3例，脾切除+贲门周围血管离断术3例，胰尾部切除术3例，单纯胃底折叠术1例，脾动脉瘤切除术1例。112例患者肝脏粘贴悬吊时间为(1.4±0.4)min，总手术时间为(192.0±91.3)min。112例患者术中均未发生肝脏裂伤、肝脏包膜下血肿等悬吊相关并发症。

2.2  术后情况

112例患者中，6例术前ALT、AST轻度升高，其中2例术后恢复正常，1例术后第1天升高、第3天恢复正常，3例术后1周仍轻度升高；106例患者术前ALT、AST均正常，其中31例术后第1天升高(28例术后1周内恢复正常、3例轻度升高)，75例术后正常。112例患者术前ALT、AST分别为(16±11) U/L和(18±7)U/L，术后第1天为(31±21)U/L和(34±26)U/L，术后1周为(19±17)U/L和(19±12)U/L；术前与术后第1天比较，差异有统计学意义(F=36.353，29.792，P<0.05)；术前与术后1周比较，差异无统计学意义(F=2.905，1.284，P>0.05)。112例患者住院费用为(45231±20440)元，手术相关费用为(23511±9609)元，住院时间为(6.0±1.9)d。

2.3  随访情况

112例患者术后均获得随访，随访时间为1.0～3.0个月，中位随访时间为1.6个月。患者随访期间均未发生明显并发症。

3  讨论

经脐单孔腹腔镜手术已开展近20年。该项技术通过减少腹腔镜手术的戳孔数量减少手术创伤，因其仅于脐部留有2～3cm小切口，在减小患者创伤，加快患者康复同时，明显增加了美容效果，深受广大患者欢迎［1-2］。随着单孔腹腔镜手术经验的不断积累，目前该项技术已从最初的胆囊切除、阑尾切除，逐渐扩展到普通外科各个领域，包括胃、胰腺、结肠、肝脏等各类手术［4,6-9］。经脐单孔腹腔镜手术的术野暴露较困难，是该手术的难点之一。

腹腔镜技术开展以来，术者一直在探索简单、安全有效的方法牵拉或悬吊肝左外叶，如肝脏牵开器、穿刺悬吊等方法［10-13］。肝脏牵开器为无创操作，安全性较好，但需购置相关器械，而且手术过程中需在单孔腹腔镜基础上，额外置入套管，将肝脏牵开器托举面放置于肝左外叶下方托起肝脏。该方法降低了单孔腹腔镜手术的微创性及美容效果。术中由于膈顶心脏搏动导致分叶拉钩移位，需经常暂停手术调整拉钩位置［14］。而且术者在托举肝脏的过程中可能会出现肝脏撕裂、肝血肿形成等并发症，严重者可导致肝脏坏死［15-16］。简单的穿刺悬吊方法，穿刺针需全层穿刺肝脏，有损伤肝内管道系统(门静脉、肝动脉、肝静脉、肝内胆管等)的风险。手术过程中，悬吊线还可能进一步切割肝脏表面及肝实质，导致肝脏损伤或出血等，术后亦可能出现穿刺点出血、肝包膜下血肿或胆汁漏等［17］。研究者改进的肝脏悬吊方法，虽然对肝脏的保护效果更好，但操作更加复杂，所需操作时间也更长［18-21］。

笔者单位在开展单孔腹腔镜手术的临床实践中，应用医用胶将肝左外叶粘贴固定于膈顶以辅助显露肝下术野，该方法简单，可重复性强，粘贴后固定牢靠，肝左外叶与膈肌成为整体，悬吊效果好，手术视野暴露效果满意［22］。本研究施行单孔腹腔镜左季肋区手术时，采用肝左外叶粘贴悬吊方法辅助暴露手术视野，粘肝悬吊时间较短平均约1.4min。该方法可使肝左外叶下空间显露理想，有助于单孔腹腔镜的外科操作，尤其是胃部手术。对于胰体尾部及脾脏手术，胃上方空间增大，亦有助于胰腺及脾脏游离、切割等手术操作的顺利进行。患者均无明显肝脏裂伤、无肝脏包膜下血肿等悬吊相关并发症发生，亦无术后并发症发生。本研究中部分患者转氨酶有一过性升高，但术后1周均恢复正常。这说明该方法对患者肝功能影响较小。

笔者团队应用肝左外叶粘贴悬吊辅助暴露术野的经验：(1)拟托起肝左外叶的无损伤肠钳尖端需用纱布条包裹，避免肝脏损伤。尤其注意保护左半肝肥厚以及合并脂肪肝的患者。(2)喷涂医用胶及托举肝脏粘贴要迅速，否则可能因医用胶凝固，影响肝脏与膈肌的粘合效果。(3)医用胶凝固后，适当松开无损伤钳观察肝左外叶粘贴情况，如有松脱或仍有脱垂，立即托举，重复多次喷涂医用胶粘贴，直至肝左外叶粘贴悬吊满意。

综上，肝左外叶粘贴式悬吊在单孔腹腔镜左季肋区手术中辅助暴露手术视野，具有操作简单，重复性强，创伤小，风险低，效果良好的优势。