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[病例讨论] 神志不清,右上下肢不能活动,伴呕吐2小时余。

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发表于 2018-5-27 15:52 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病        例;   男,  46岁,农民

主        诉;   突然神志不清,右上下肢不能活动,伴呕吐2小时余。

现  病  史;   入院前2小时。患者看电视时突然神志不清,呕吐为胃内容物,家人发现口角歪斜,右上下肢不能活动。去社区卫生室发现血压增高具体不详,遂转诊。病程中无抽搐,无大便失禁,有小便失禁。

既  往  史;   既往嗜酒10余年史,吸烟20余年!每日大约12支!无遗传病史和药物及食物过敏史。

查       体;   血压180/140mmhg神志不清烦躁,瞳孔等大2.5mm光反应灵敏,伸舌不能配合右上下肢肌张力低,不能活动。

辅助检查;  颅脑CT提示左侧叶脑沟变浅,
                   心电图示心律104次/分,偶有早搏,左心室肥大。
                   血糖5.6mmol/l

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1,诊断
2,诊断依剧
3,进一步检查
4,治疗


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踏雪无痕 + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2018-5-27 21:59 | 显示全部楼层
1.诊断急性脑梗死
2.中年男性,既往长期吸烟饮酒史,安静状态中急性起病,意识障碍,右侧肢体瘫痪,头CT示左侧叶脑沟浅
3.下一步行头核磁共振平扫加弥散检查
4.脱水降颅压,抗血小板,降脂稳定斑块,改善循环治疗

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此消息发自Android版诊疗助手

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发表于 2018-6-4 11:26 | 显示全部楼层
头核磁共振平扫、找出脑沟变浅的原因,然后在进行对症处理

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发表于 2018-6-4 14:29 | 显示全部楼层
w13639857120 发表于 2018-6-4 11:26
头核磁共振平扫、找出脑沟变浅的原因,然后在进行对症处理

感谢参与,期待您的精彩!
发表于 2018-6-12 20:43 | 显示全部楼层
该患者起病急骤,在看电视时突然发病,病情重,但无房颤史,不支持脑栓塞。其脑CT显示左侧叶脑沟变浅,提示左侧大脑半球水肿,要考虑颅内出血可能,不过不是脑实质出血,因而在CT上未显示。
建议进一步行脑动脉CTA排查颅内动脉瘤。

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发表于 2018-6-14 21:46 | 显示全部楼层
1,脑梗死 (脑栓塞可能性大)
发表于 2018-6-14 21:59 | 显示全部楼层
1,脑梗死(脑栓塞可能性大);高血压病3级,很高危组?,2,依据:(高危因素)吸烟、嗜酒,症状:突发意识不清,呕吐,体征:血压增高、烦躁,右侧偏瘫,肌张力低,无自发性活动,颅脑CT提示左侧叶脑沟变浅。3,颅脑磁共振平扫+弥散成像。调整血压、脱水降颅内压,血压达标后可时间窗内溶栓治疗+桥接治疗。

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发表于 2018-6-15 16:50 | 显示全部楼层
危急时刻 发表于 2018-6-14 21:59
1,脑梗死(脑栓塞可能性大);高血压病3级,很高危组?,2,依据:(高危因素)吸烟、嗜酒,症状:突发意 ...

感谢参与,期待您的精彩!
发表于 2018-7-6 14:27 | 显示全部楼层
1、病例特点:中年男性,突然起病,看电视时突然神志不清,呕吐为胃内容物,家人发现口角歪斜,右上下肢不能活动。查体:血压180/140mmhg神志不清烦躁,瞳孔等大2.5mm光反应灵敏,伸舌不能配合右上下肢肌张力低,不能活动。颅脑CT提示左侧叶脑沟变浅;心电图示心律104次/分,偶有早搏,左心室肥大。
2、定位诊断:左侧大脑半球。定位依据:右上下肢肌张力低,不能活动。;颅脑CT提示左侧叶脑沟变浅。
3、定性诊断:急性缺血性脑血管病。定性依据:突然起病,看电视时突然神志不清,呕吐为胃内容物,家人发现口角歪斜,右上下肢不能活动,查体神经系统定位体征,颅脑CT未见出血征象。
4、诊断:急性脑梗死;高血压病 高血压心脏病
5、鉴别诊断:本例主要应该与脑出血或者脑瘤卒中鉴别,因为有CT检查,可以排除。
6、进一步检查:本例在溶栓时间窗内,紧急检查血常规和凝血功能,同时检查颅脑核磁共振及弥散成像。DSA同时考虑溶栓。
7、治疗:适当控制血压低于180/100mmHg后,如无其它禁忌症尽快溶栓治疗,如果丧失溶栓机会,应当注意减轻脑水肿控制颅内压,高强度他汀和阿司匹林治疗,并改善血液循环、保护脑功能,注意防止各种并发症。零时间开始肢体功能康复。

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发表于 2018-7-6 18:55 | 显示全部楼层
发完评论才看到,原来是一个老帖子,不好意思!
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