“每一天学一点”（116）——导致造影剂渗漏的原因分析及护理干预

k****1

“每一天学一点”（116）——导致造影剂渗漏的原因分析及护理干预

主讲人：仇银萍

讲课地点：外科医护办公室

讲课主题：导致造影剂渗漏的原因分析及护理干预

参加人员：外科全体医护人员。

登录/注册后可看大图

“每一天学一点”（116）——导致造影剂渗漏的原因分析及护理干预

1 导致造影剂渗漏的原因
　　CT增强为一种连接高压注射器的快速注射方式，在注射过程中，发生造影剂渗漏的原因很多，具体有以下几个方面：
　　1.1 药物因素：主要是药物浓度过高和药物本身的理化因素。特别是黏滞性的药物可损伤微循环[1]。高压注射由碘海醇的药理性质决定，碘海醇是高渗性药物，黏滞性强，CT增强扫描时，由于高压注射器自动注射速度快、压力大、造影剂黏稠度大、渗透压高[2]，进药速度达2-5.5ml/s，对血管冲击力强，易导致造影剂外渗而引起大面积软组织损伤。
　　1.2 物理因素：环境温度、溶液中不溶性微粒的危害、药液量、温度、速度、时间、压力与静脉管径、舒缩状态是否相符[3]，针头对血管的**，旧法拔针（先按压，后拔针）如操作不当可能会对血管壁造成损伤等[4]。
　　1.3 病人的自身条件因素。如老年病人的皮肤松弛，不易观察早期渗漏；糖尿病患者及老年患者血管硬化或变细变滑、穿刺不慎易刺破或部分穿透血管；长期放化疗病人，营养状态较差，组织有效循环灌注不足，血管通透性增加，注入造影剂后，静脉血管发生痉挛，静脉壁可因缺血、缺氧而通透性进一步增加，导致药液渗漏；肥胖病人及幼儿的血管显露不明显，影响穿刺成功率；躁动病人及幼儿的不配合导致穿刺针的移位而致造影剂外渗。
　　1.4 责任因素：操作者未能与患者进行足够的沟通与配合，操作前未做好解释工作，过早地帮患者留置静脉针；病人扫描结束后护士宣教不够，穿刺点压迫的时间不够，穿刺部位的肢体过早的用力，均可导致迟缓性渗漏，因而引起肢体肿胀；责任心不强，注药前未能仔细观察，麻痹大意，造影剂注射速率未认真评估，选择不合适，护士和技术员沟通欠佳，密切配合程度不够；穿刺前对血管无正确评价，选择血管的粗细度或位置不当，同一部位多次穿刺；针头的胶布固定不牢固，尤其是穿刺针一半在血管内、一半在血管外，高压注射时针头易移位、松脱造成造影剂外渗。
　　1.5 穿刺时的心理因素：对患者造影时缺乏良好的心理状态，将不好的情绪带到工作中来，使心理处于紧张状态，而影响工作。操作者对患者不够认真负责，未能聚精会神，对疑难的患者，穿刺时没有足够耐心，未仔细观察血管的分布与走向，不能心平气和的向患者做好解释工作，患者认识不到强化造影的重要性，患者对医务人员缺乏信任感，影响患者配合造影的成功。
　　1.6 检查室的环境和患者的心理因素：由于检查过程中机器的噪声较大，患者独自安置于检查床上，对环境的陌生，患者往往容易产生紧张、无助的心理，而药物注入过程中，患者可能会有一过性的发热和注射部位的不适感，增加患者的恐惧感而不自主的移动肢体，导致穿刺针移位发生渗漏；患者进行胸、腹、盆腔检查，需要双上肢举起，前臂屈曲，肢**置改变使许多老人无法适应，致扫描时针尖紧贴血管壁，高压注射时阻力大，易造成造影剂渗漏。
　　1.7 穿刺针因素：碟式头皮针穿刺也是发生渗漏的原因。在高压注射过程中如果直接使用头皮针，因注射速度快，注射时从针头射入血管的液体不断冲击血管壁，引起血管蠕动，同时也引起针尖摆动，摆动针尖刺破血管壁，致造影剂快速外渗。
　　1.8 护理人员的技术因素：护士经验不足、技术不精、穿刺不准确，或同一部位多次穿刺、选择血管的粗细度或位置不当[5]。护士缺乏穿刺技巧，老年患者有着一定的特殊性，因为皮肤松弛、血管弹性下降，血液流动速度慢，选择皮肤部分相对较为松弛，穿刺过程中未准确把握时间，手法未做到快、准、稳。腕部血管不易固定，因患者不自主活动易造成针头对血管壁的摩擦损伤血管，造影时易发生药液外渗，肘正中静脉尤其是肥胖及全身水肿患者血管较深，很难做到一次穿刺成功，即便穿刺成功抽吸回血不好，造影时由于用药速度快，注射压力高，药液渗漏时不易观察到。
　　1.9 其他原因：注射部位动脉功能不全或淋巴管引流不畅，如动脉粥样硬化、糖尿病、结缔组织病、血栓形成、局部放疗或血管手术后，淋巴结切除术后等病人，注射部位为末梢小静脉及皮下组织较少的部位，如足背、手背等。
　　2 造影剂外渗的预防及护理
　　由于造影剂渗漏不仅会影响检查效果，还会对病人的肢体产生一定程度的损害，因此预防渗漏是非常重要的。
　　2.1 穿刺前的护理评估
　　穿刺前要求护理人员对病人的基本情况做一评估，包括病人的病情、全身情况、治疗情况、可合作程度等，对怀疑有血栓形成、静脉炎、严重缺血性疾病、肿瘤及长期化疗病人、局部感染或静脉系统严重阻塞的病人等，这些易引起造影剂渗漏的高危人群，应该在操作过程中提高警惕，尤其是肿瘤及长期化疗病人，由于血管弹性差，脆性增加，血管变细、变硬，穿刺不慎极易刺破或部分刺破血管，更应加强防范，所以检查前的护理评估，可以在心理上帮助操作者预防造影剂渗漏。
　　2.2 病人的心理护理
　　出于对自身病情的担心和碘造影剂可能出现严重过敏反应及药物渗漏的恐惧，几乎所有的CT增强病人都有不同程度的心理紧张，常导致身体僵硬，严重者可出现颤抖等，既给穿刺带来不便，也会造成扫描时针头的脱出，所以在穿刺前一定要做好病人的心理护理，与患者充分交谈，耐心讲解检查方法及过程，使用造影剂的重要性，介绍造影剂的相关副作用，向病人解释注射药物时可能出现的感觉，通常会因快速加压注射引起血管急速扩张，血流加快，会出现一过性全身发热甚至全身发麻等所产生的一系列身体正常的反应，并告知严重的造影剂过敏极其罕见，告知渗漏发生率较低以及渗漏的处理及预后效果，宽慰病人不要紧张，检查中做好配合，更不能在加压注射过程中移动或弯曲穿刺肢体，若穿刺局部疼痛时，及时用手示意，以便技术员及时停止造影剂注射，减少渗漏。给患者创造一个舒适的检查环境，让患者轻松愉悦地配合检查。   　　2.3 选择合适的静脉
　　因造影剂浓度高、速度快、剂量大，需选择血流速度快、粗、直、充盈好且弹性好的血管，所以穿刺前要仔细选择，同时还要考虑到病人**和穿刺针固定等因素，尽量避免选择四肢关节处、血管分叉、静脉窦、反复输液或长期化疗的静脉作为穿刺血管，对胸、腹、盆腔检查患者，避免正中静脉穿刺。如果除了关节无别的静脉可选，可将患者位置摆好后再行穿刺，且穿刺后需始终保持穿刺时的姿势，否则稍活动极易引起渗漏；避免24h内在被穿刺过的静脉穿刺点下方重新穿刺。在找不到可行的静脉穿刺时，可选用颈静脉。但颈静脉不适宜做胸部CT的增强扫描，只适合腹部、盆腔等胸颈部以外的增强扫描[7]。根据我们的经验，选择静脉一定要细心和耐心，切勿抱试一试和侥幸心理。穿刺成功后用生理盐水10ml快速推注，并询问患者进针部位有无疼痛感，观察穿刺点周围有无肿胀，如果推药顺利，无不适且回血好后才能应用该血管，嘱患者保持穿刺部位的肢体不动。
　　2.4 减少对血管壁的机械**和损伤
　　李素芬[8]认为，对血管条件差的患者尽量采用留置针，以减少造影剂外渗的发生。B-D留置针外套管软，**性小，顺应性好，与穿刺点血管衔接紧密，可随血管形状歪曲[9]，不会因**改变而破坏血管。避免了非技术因素造成的造影剂渗漏，减轻了患者的痛苦。提高静脉穿刺成功率，力求一针见血，穿刺方法据文献报道，大角度静脉穿刺法对穿刺部位的组织损伤小，比常规静脉穿刺更加安全可靠[10]，穿刺时针头进入静脉腔后，再进针1cm以上，以防止加压时针头斜面脱出血管造成外渗；穿刺成功后要妥善固定针头，避免针头滑脱移位；使用新法拔针，先拔出针头，立即用干棉签按压穿刺点，在没有压力的情况下退出头皮针，而减轻甚至去除了针刃对血管造成的机械性切割损伤[11]；延长按压静脉穿刺点时间，压迫时间应在10min以上；采用多手指压迫穿刺点，因不能忽略穿刺时已经形成的皮肤、血管两个穿刺点。护士应熟悉注射药物的性质、注入造影剂的时间、速度及每个部位的扫描时间，提高注射液温度等措施以减少药物对血管壁的**。操作者一定要技术熟练并有足够的信心，穿刺完成后还要对穿刺针给予认真固定，避免高压注射时的反作用力使穿刺针移位。
　　2.5 加强观察
　　在冬季造影剂可加温37度左右，以提高临床耐受性和减低粘稠度，减少渗漏发生。在建立好静脉通路而等待检查时，要经常注意静脉通路的回血情况，观察穿刺部位有无红、肿、疼情况，静脉通路是否通畅，高压注射过程中的仔细观察是操作者责任心的直接体现，也是预防渗漏的最重要环节。在生理盐水试推时，要仔细观察穿刺点附近有无轻微的肿胀及患者感觉有无疼痛，加压注射早期更要认真查看。有部分老年病人皮肤松弛，早期渗漏不易发现，应该引起重视。而且即使回血状况良好，但由于造影剂的快速注入使得血管通透性增加，弹性的耐受力减弱，导致造影剂渗漏。有学者报道推注药液40 mL～50 mL后仍出现从血管薄弱处外渗，因此千万不能因为穿刺和预注的顺利而忽略观察，从而增加渗漏的发生。所以笔者建议，对于可疑的渗漏病人，应该延长观察时间，一旦发现渗漏，应该立即停止注射，并重新穿刺。护士与技术人员沟通到位。护士根据患者穿刺血管情况，建议技术人员给一定流率。在CT增强扫描操作中，密切观察患者的细微变化，若造影剂显影欠佳，应及时查看穿刺点部位有无肿胀，及早处理。
　　2.6造影剂外渗后的护理
　　造影剂外渗到血管外，可直接**组织引起炎症介质释放，血管内皮受损，通透性升高，从而使局部组织发生急性炎症改变[12]。因此对已发生的造影剂渗漏，应该提高认识、加强护理。首先是做好病人的心理护理，虽然检查前已向患者及家属做了宣教，但由于肢体的肿胀和疼痛等因素，病人及家属一般较紧张，护理人员一定要做好必要的告知和解释工作，详细介绍发生渗漏的机制，进展过程，对症处理及预后效果，消除病人顾虑，使其能接受并配合观察和治疗；其次是要尽快评价渗漏的程度并积极采取应对措施，造影剂外渗量较少，局部症状较轻的患者可采用非药物处理，长时间按压，按压方法：立即采用无名指、中指、食指与血管垂直，横压在穿刺处（包括穿刺点在内）以上，这样可以增大按压面积，需按压10min以上，最后再嘱咐患者或家属按压15min左右。按压越早，恢复越快。因局部加压会引起组织细胞内的物质运动，使其局部温度升高，增加组织细胞膜的通透性，加强离子活动度，促使新陈代谢，使局部血管扩张，增加血液循环，通过周围组织液稀释，易于溶解局部膨胀，降低渗出造影剂浓度，减少**，加强弥散过程，使造影剂在组织中产生迅速解聚作用、局部肿胀组织软化、张力减小，从而减轻水肿，加速造影剂吸收和排出。在造影剂外渗的48h内抬高肿胀部位，以促使局部造影剂的吸收，一般在1-2d局部症状可消。造影剂外渗量稍大或较大的患者，一旦发生，立即停止注药，保留针头回抽部分外渗的药液，根据渗漏的不同程度用0.1%利多卡因5 mL+**5mg局部扇形封闭，早期宜局部冷敷，于50%硫酸镁湿冷敷，局部湿敷可产生高渗透压，使肿胀部位组织水肿液在短时间内被吸出、消肿，从而减轻水肿对局部组织的损伤，减轻皮损程度、收缩毛细血管，减轻局部出血和疼痛[13]。24 h后改热敷加50%硫酸镁湿敷，热敷和硫酸镁都有扩张小血管的作用，可以加速肿胀部位渗出的吸收并能帮助炎症反应的消退。同时抬高患肢、注意保暖。
　　总结如下
　　防止造影剂渗漏的关键在于预防，操作者的穿刺技巧和高压注射时的细致观察最为关键。提高护理人员的操作技巧，护士要有过硬的技术，尽量做到一针见血，操作技术的熟练程度直接影响患者造影的成功与失败。要求医护人员具有高度的工作责任心，不断加强自身专业素质，做到早预防、早发现，才能使造影剂渗漏的发生率降低到最低限度，减轻静脉损伤和减少病人痛苦。了解患者的病情，患者在CT增强扫描时从静脉穿刺到增强扫描结束每个环节都要认真、仔细。加强对病人的心理护理，可以有效避免渗漏的发生。碘造影剂外渗所致的损伤应引起重视，制定相应的预防措施及处理常规，及时正确的处理可以最大限度减轻患者的痛苦，防止并发症的发生，提高CT增强检查的成功率。
来源：百度网络