韩多名婴儿同日死亡事件原因查明！院方违反“一人一瓶”原则终酿成悲剧 ！

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论安全注射的重要性！

新闻回放

据韩联社4月6日报道，造成去年12月16日某医院4名新生儿接连死亡事件的确切原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患儿注射，而且该违规注射是1993年建院以来的惯例。
首尔地方警察厅6日表示，已查明该院新生儿重症监护病房的主任、医生和护士长等多名医生护士犯有业务过失致死罪，10日会将其移送检方。警方和卫计委门认定，新生儿死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳剂受到弗氏柠檬酸杆菌污染，病菌是在护士配药过程中产生的，只要遵守一瓶药水只注射一人的规定，就不至于造成4人同天死亡。
该院护士5年前开始在注射几个小时前配药，药剂启封数小时内被细菌污染的风险很高，而有义务进行感染防控培训的护士长却对此熟视无睹。持续25年的注射恶习最终酿成这起悲剧。
——来源：中国新闻网

点评

去年12月16日韩国某医院爆出4名新生儿接连死亡事件，有报道疑似医疗装置污染，警方之后带走保育箱、抽吸设备、注射器、输液袋等医疗装置，送往法医部门检测。还有人怀疑，多名新生儿或死于交叉感染，或许是有医护人员未遵守消毒规范……一时间，可谓是众说纷纭、议论纷纷。

近日，调查结果真相大白，并公之于众：

新生儿死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳剂受到弗氏柠檬酸杆菌污染，病菌是在护士配药过程中产生。

防范措施并不难：

只要遵守一瓶药水只注射一人的规定，就不至于造成4人同天死亡。

新生儿死亡事件中，牵涉到的脂肪乳剂受到了弗氏柠檬酸杆菌的污染。

弗氏柠檬酸杆菌是个什么鬼？

弗氏柠檬酸杆菌是成人肠道正常寄居菌，但在婴幼儿中可能引发呼吸道、泌尿系统和血液感染。

弗氏柠檬酸杆菌隶属肠杆菌科(Enterobacteriaceae)枸橼酸杆菌属(Citrobacter)。该菌革兰氏阴性，需氧或兼性厌氧，为条件致病菌，广泛分布于自然界中，是人和动物(哺乳类、鸟类、爬行类及两栖类)肠道内正常的菌群。药物敏感性试验结果表明，该菌对氟罗沙星、头孢曲松、环丙沙星、恩诺沙星、依诺沙星、氧氟沙星、左氟沙星等7种抗生素高度敏感。

韩国新生儿死亡事件，涉事护士存在哪些问题？

韩国新生儿死亡事件中，我们从媒体报道中，可以看出，护理人员存在以下问题。

• 手卫生不规范    该事件中，后来爆出有多名患儿家属指认，护士接触、处置患儿手卫生不规范，且多次提及护士不戴手套。
• 违法无菌物品管理   我国《病区医院感染管理规范》规定 消毒物品与无菌物品的管理，应根据药品说明书的要求配置药液，现用现配；抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。 7.7.3无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。如严格执行《管理规范》，多名新生儿死亡的恶性事件就能避免发生。  
• 相关教育与培训不到位   病区医院感染管理小组应定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。护士长在病区感染控制管理中也负有不可推卸的责任，这也是该案例中的护士长犯罪的主要原因。
  
  

在临床工作中，加药配液是一项极其简单的操作，但由于受到护理人员操作方法、配液环境等因素影响，其中隐藏较多的安全隐患，从而导致患者用药的安全。如何保证加药配液这一环节质量，在日常操作中应引起护理人员的高度重视。

静脉用药配制中，护理人员容易出现哪些缺陷和不足？

1操作不规范，无菌观念差

配制药液时没有根据要求严格、正确地进行操作，操作时污染无菌物品，或加药时不戴口罩、聊天、等，都是造成药液污染的原因。

• 配制药液放置时间过长
  有的科室为让早班护士尽快完成输液穿刺，会要求夜班护士提前配药，早班护士上班后，直接进行静脉穿刺，导致配制药液放置过久，容易污染。
  3、一瓶药液多人用药   这种情况，更多的出现在用药剂量较小的儿科。
  
  

4.药物配伍禁忌

有的护士虽然注意同一药瓶内的药物配伍问题，但会忽略两瓶交汇时，在输液器内的配伍反应。
5.粉尘微粒污染

粉尘微粒污染多来源于配药的各个环节。有加入的药液、溶媒、玻璃碎屑、胶塞微粒等多重危险。

6、加药环境差

治疗室仅属于相对洁净，配置液体的环境受污染严重。治疗室内物流密切，物体表面、地面或人体表面带有的含菌尘土可随通风、走动散布到空气中，在此环境下配药操作，必然会影响液体的质量，甚至导致液体污染。

  静脉用药安全  如何保障？

1确保配置环境不受污染　　护士在配药过程中，每天必须做好消毒、清洁工作，尽可能减少配置室的物流、人流量，做到药液配置有专用的平台、人员、服装，完成配置工作后必须及时做好清场、消毒等工作。
2增强护士的无菌观念　　进行药液配置时，必须严格按照无菌操作的规程进行；且应注意配药所用的注射器不能受到污染，若怀疑被污染必须马上更换；每天必须对配药室进行空气消毒；注意个人卫生，配药过程中必须穿已消过毒的配置服，戴好口罩、做好双手的消毒工作；配药期间不可以串岗、和别人交谈，杜绝闲杂人员出入。
3.严格根据配置标准进行操作　　配置过程中必须严格根据操作规程进行，一定要做到专药、专针，不能交叉使用，还应注意在2次配置之间不可以使注射器受到污染。同时，配置药液时，应在操作台面上覆盖一层一次性的防护垫，通常为塑料吸水纸，且必须注意加药的具体顺序，有的药物因其混合顺序不一样，也会出现理化性的配伍禁忌。
4.把好药物配伍的禁忌关　　药液配置时，必须严格执行制度，如注射器的使用应遵循单用制度，一种药物采用一个注射器；必须根据药物的性质选择合适的溶媒，对配伍药物特征应进行全面了解。不可以用一种药物对另一种药物进行溶解，一个注射器不可以抽吸2种、2种以上的药液。配置过程中，有色药物必须最后加入，防止存在细小的沉淀而没有发现。
5.配置新药前要进行培训　　药学部门配置新药后，使用新药前要进行相关知识的培训，明确配伍禁忌之后才能让临床科室使用。

6、用药科室做好静脉用药配置的工作流程     除静脉用药配制工作流程外，还要有明确的用药配伍指引。
7.注重新护士岗前培训　　新护士上岗前必须做严格的岗前培训，到临床科室后，应予以严格带教，并在单独上岗前进行考核。

参考文献

1、中华人民共和国卫生行业标准 WS/T510—2016 -病区医院感染管理规范

（源自：护理时间）