肝细胞性黄疸的诊断与治疗

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来源：实用肝脏病杂志

作者：杨敏 卢明芹（温州医科大学附属第一医院感染内科）

导语：黄疸是临床上常见的一类症状和体征，表现为患者皮肤黏膜和巩膜黄染，通常因肝脏损伤引起，根据病因不同可将其分为溶血性、肝细胞性、梗阻性和先天性非溶血性黄疸，其中肝细胞性黄疸最常见。

肝细胞性黄疸

肝细胞性黄疸是因肝细胞病变造成其摄取、转化和排泄胆红素的能力降低所致。凡能造成肝细胞功能障碍，影响胆红素摄取、结合和排泄的疾病均可引起肝细胞性黄疸，常见于各种肝实质性疾病，如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、中毒性肝炎、酒精性肝病、遗传代谢性肝病（如肝豆状核变性、血色病等）、全身感染性疾病导致的肝脏损害（如败血症、疟疾、登革热等）以及各种原因导致的肝硬化、肝脏肿瘤等。

肝细胞性黄疸患者肝细胞摄取、结合、排泄胆红素功能障碍造成血游离胆红素升高，且由于肝细胞的肿胀，毛细血管堵塞或毛细胆管与肝血窦直接相通，部分结合胆红素反流到血循环，造成血清结合胆红素水平增高。通过肝肠循环到达肝的胆素原也可经过损伤的肝进入体循环并从尿中排出。因此，肝细胞性黄疸患者血中非结合和结合胆红素均增高，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加。但在疾病高峰期，可因肝内淤胆导致尿胆原减少或缺如。

肝细胞性黄疸性疾病既有其共同的临床表现，也因病因不同而临床表现各有其特点。病毒性肝炎常有乏力、肝区痛、食欲不振、消化不良等表现。急性肝细胞性黄疸可在出现持续数天的发热及肌肉酸痛等伴随症状后出现黄疸表现，常有乏力、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等，可有肝脾肿大，慢性病例除外急性期的消化道症状还有脾肿大、肝脏、蜘蛛痣和腹水，肝硬化失代偿期常有腹胀腹泻、出血倾向、门静脉高压、蜘蛛痣及肝脏等表现。

肝细胞性黄疸是建立在肝细胞损伤基础上的，黄疸时贫血、缺氧、感染、休克和出血等均可增加肝细胞损伤而诱发肝功能不全，严重时临床上表现为精神神经症状，甚至出现肝性脑病。黄疸合并感染、休克和缺氧还可导致肾缺血缺氧性损害，常引起肾血流量减少、肾小球滤过率降低或急性肾小管坏死等，可引起肾功能不全或衰竭，即肝肾综合征，主要表现为少尿或无尿、氮质血症、酸中毒和电解质紊乱，同时尿比重、尿沉渣和尿蛋白检查多为正常。

如何诊断肝细胞性黄疸？

诊断黄疸的最终目的是确定黄疸的类型，诊断原发疾病。这需要根据病史、体格检查、实验室检查及影像学检查等进行诊断和鉴别诊断。

首先，应在良好的自然光线下观察患者的皮肤、黏膜、巩膜有无黄染，判断是否为真性黄疸，与进食过多胡萝卜素引起的假性黄疸相鉴别。此类假性黄疸以手掌、足底黄染为著，且血清胆红素正常。

诊断原发病首先需要详细了解发病前病史，应注意询问患者的年龄、性别、职业、居住地、生活习惯、生活环境及毒物接触史、饮酒史、服药史、肝炎接触史、输血与注射史、周围人群发病史、既往史与家族史、妊娠史等，以判定引起黄疸的可能病因。如患者有肝炎密切接触史或输血史，首先应考虑病毒性肝炎，有长期饮酒史首先考虑酒精性肝病等。

肝细胞性黄疸鉴别诊断需注意临床症状和体征，询问是否存在伴随症状，如发热、皮疹、皮肤瘙痒、乏力、食欲及尿粪异常、出血倾向以及各器官系统相应症状。查体应全面细致，不要有遗漏。特别注意皮肤黏膜黄染的颜色（溶血性黄疸常呈柠檬色，肝细胞性黄疽多为金黄色或浅黄色，阻塞性黄疸多为暗黄色或黄绿色）、淋巴结、肝胆脾有无肿大等。不同原发病体征不同，肝肿大并有门脉高压者多为肝硬化失代偿，肝癌并发黄疸患者体检可察肝肿大并伴有结节感，蜘蛛痣则见于慢性肝炎和肝硬化。肝细胞性黄疸的病程也可作为诊断的参考，如甲型、戊型病毒性肝炎的黄疸一般持续3～4 周，乙、丙、丁型慢性肝炎的黄疸可以持续数月，或成为慢性肝内胆汁淤积。其他急性黄疸在病因解除或病变缓解后可于短期内消退，而癌肿引起的黄疸多呈进行性加重。

实验室检查对于黄疸及其原发病的诊断和鉴别具有重要意义。应常规作血常规（注意查网织红细胞及红细胞形态）、尿常规（注意尿胆原和胆红素）、粪便常规和血生化等。肝细胞性黄疸患者血清结合胆红素和非结合胆红素均升高，结合胆红素与总胆红素比值有助于部分肝胆疾病的早期诊断，肝细胞性黄疸结合胆红素比值多在20%～50%之间。肝细胞性黄疸患者血清ALT和AST均升高，肝细胞受损时，ALT升高大于AST，可早期发现肝炎，也可用于判断急性肝炎是否痊愈，评估药物疗效，AST/ALT比值测定也有评估肝炎严重程度的价值。腺苷脱氨酶（ADA）能反应急性肝病残余病变或慢性肝损害。乳酸脱氢酶（LDH-5）升高提示肝细胞损害。碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）也可用于评估肝功能，但前者升高还常见于骨关节疾病，特异性不如GGT。血清蛋白总量和血清白蛋白测定可用于检测慢性肝损害，总蛋白和血清白蛋白降低常见于亚急性肝衰竭、慢性中度以上肝炎、肝硬化、肝癌等。检测病毒性肝炎血清标记物可确定肝炎病毒类型，甲胎蛋白（AFP）测定可协助诊断原发性肝癌。还可以进行血清铁、铜测定、各种病原体抗原、抗体及核酸测定、各种自身抗体测定、凝血功能测定、遗传基因测定等检查。

影像学检查如B超、CT、MRI、PTCD、ERCP 对肝细胞性黄疸具有重要的诊断价值。B超是最常用于肝脏疾病诊断的一项无创性检查，可以用于检测肝硬化的并发症，鉴别门静脉高压、肝癌以及肝硬化伴肝内或肝外胆汁淤积。CT可用于观察肝脏大小、形态和密度，对于估价黄疸的性质非常有用。对于肝细胞癌引起的黄疸，增强CT可以很好地显示肝、胰病变。MRI与CT相似，能看到肝外形改变、脂肪浸润、腹水及血管是否通畅，磁共振胰胆管成像（MRCP）技术是应用MR水成像技术显示胰胆管形态和结构的无创性检查方法，无需用对比剂，不受患者生理情况的限制。CT与MRI各有优缺点，可以互补长短。经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）可用于晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，起到减压、减黄、缓解症状的作用。ERCP可用于不明原因黄疸或肝脏肿瘤患者，操作简单、安全，对患者无明显损伤，但有引起胰腺炎的风险。放射性核素显像可用于了解肝胆功能，是鉴别诊断黄疸的一种简单、有效、无禁忌证的非创伤性检查方法。腹腔镜检查术可以协助诊断断，可兼起治疗作用。肝组织活检对于弥漫性肝病的确诊及分级有重要意义，结合染色法可增加诊断准确性，是最理想的诊断方法。

肝细胞性黄疸的治疗

肝细胞性黄疸的治疗可分为一般治疗和针对原发肝病的病因治疗两部分。

在肝病代偿期和病情不活动的情况下，患者可少量活动，但有肝功能损害或肝病失代偿期和并发感染等情况时，患者需卧床休息以确保肝脏血流量充足。肝细胞性黄疸患者的饮食应以高热量、高蛋白、高糖、低脂肪低胆固醇和维生素丰富易消化的食物为宜，肝功能显著减退或有肝性脑病的先兆时需严格限制蛋白质的摄入量，伴有腹水和浮肿的患者需严格限制钠盐摄入量，避免进食粗糙、坚硬的食物，同时禁止饮酒和服用对肝脏有损害的药物。重症肝病患者有并发感染的风险，可适当使用广谱抗生素预防感染。

原发肝病的治疗对于缓解肝细胞性黄疸更为重要，应在明确原发病因的基础上进行对症治疗。酒精性肝病的治疗最首要的是戒酒，对病毒性肝炎患者，如慢性乙型肝炎，一般需核苷类类似物（恩替卡韦或替诺福韦酯）进行抗病毒治疗，丙型肝炎则需应用直接抗病毒药物（DAA）抗病毒治疗，同时调节免疫，适当联用保肝药物。其他非嗜肝病毒（如巨细胞病毒、EB 病毒等）引起的黄疸型肝炎，应着重原发病加保肝、降酶、退黄治疗。肝硬化首先需进行针对肝硬化的病因治疗，再者需重视对并发症的治疗，如腹水、上消化道出血、肝性脑病及肝肾综合征的处理。原发性肝癌引起的黄疸既可为肝细胞性黄疸也可能是阻塞性黄疸，以后者多见，对于此类患者应在条件允许的情况下，积极对肝内原发肿瘤进行内外科综合治疗，这是控制和消除黄疸的根本措施。人工肝、肝细胞移植、肝移植和基因治疗近年来也渐渐受到了大众的关注。人工肝支持系统已成为严重黄疸患者一种理想的辅助支持治疗手段，它能够代偿或部分代偿肝脏的解毒和生物合成功能，为肝细胞的恢复提供时间和机会，为等待供体的肝移植病人争取时间。肝细胞移植是指将体外分离、培养的肝细胞种植于患者体内来替代或部分替代患者的肝功能不全，适用于急慢性肝功能衰竭和遗传性肝脏疾病。原位肝移植是终末肝病患者的最佳治疗选择。基因治疗近年来获得了令人瞩目的成就，多种基因载体的作用在动物模型上取得了一定成效，但因存在潜在的副作用，其安全性仍待研究。

先天性非溶血性黄疸是因肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有先天性缺陷引起的黄疸，可发生于出生至成年期，包括Gilbert 综合征、Dubin-Johnson 综合征、Rotor 综合征和Crigler-Najjar 综合征。Gilbert 综合征和Dubin-Johnson 综合征好发于青少年，一般无需治疗。Rotor 综合征表现为比较轻微的慢性波动性黄疸，在发作期间给予对症治疗即可。Crigler-Najjar 综合征又称先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症，见于新生儿，病情严重，易发展为核黄疸，预后极差，应争取在脑损害发生前进行肝移植。

来源:杨敏,卢明芹.肝细胞性黄疸的诊断与治疗[J].实用肝脏病杂志,2018,21(2):160-162.