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[临床经验交流] 社区医疗与低血糖昏迷

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发表于 2018-3-26 23:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2018-3-26 23:58 编辑

病例导读】该患者诊断“低血糖昏迷”。低血糖昏迷在医院急诊不少见,社区医院也不罕见,一般来说诊断也不难,治疗也不难。有个说法低血糖是糖尿病的一部分。低血糖发生率高,危害性大,患者既可以存在低血糖无感知现象,也有一些患者低血糖阈值会发生变化。临床治疗糖尿病必须重视低血糖。
【病例资料】
女性,65岁,意识不清3小时***。于中午11时许先是出汗,而后出现意识不清,呼之不应,老伴在家看护,未给进食,未及时送医院。卧床近3小时,意识没有恢复,老伴才喊儿子回家帮忙,找三轮车送来医院。发病前无心慌、胸闷、胸痛、呼吸困难,无面色发白或面色青紫。病程中无抽搐,无牙关紧咬,无口吐白沫,无尿便失禁。
以往糖尿病史10余年,近3年注射预混人胰岛素30R,早晚各16单位,未监测血糖。以往曾经两次发生类似出汗、意识不清的情况,但经过卧床大约半小时都自动苏醒。否认高血压病史,否认脑梗塞病史。
查体:意识不清,问话不答,可自主睁眼,无自主眼动,眼球无追随反应,对压眶等疼痛**无反应。血压150/90mmHg,呼吸20次/分,头部无外伤,口唇无紫绀,无贫血貌。上拉眼睑无抗拒,双瞳孔等大同圆,直径约3mm,光反射存在。无眼裂不对称,无口角歪斜。心律72次/分,心律齐,未闻及杂音。两肺呼吸音清晰,无干湿啰音。肢体无浮肿。四肢无自主运动,肌张力正常,四肢被动上抬落鞭试验阴性。双侧腱反射均较弱,左侧跖反射消失,右侧巴彬斯基征阴性。颈软,克匿格氏征阴性。
【初步诊断】
2型糖尿病
低血糖昏迷
【治疗经过】
立即查末梢血糖:4.2mmol/L。
给予10%葡萄糖500ml加50%葡萄糖40ml,每分钟40滴静脉滴注,同时抽静脉血化验。查心电图T波低平。
15分钟后再测末梢血糖:6.2mmol/L
在这15分钟内患者意识水平,压眶反应、瞳孔反射、面部皮纹以及四肢肌力、肌张力检查均无显著变化。只是患者自主睁眼的次数增多。遂向患者家属交待,需要在补葡萄糖的同时,立即叫120转运到其他医院查脑CT,排除脑部病变。
在随后的30分钟内患者可持续睁眼,但呼之不应,问话不答。压眶无疼痛反应,双侧瞳孔3mm,光反射较前灵敏。双上肢偶可自主移动。
静脉血化验结果:血糖4.1mmol/L,血离子、心肌酶、肌钙蛋白均正常。
***45分钟,意识明显恢复,呼之能应,问话部分能应答,但不能回答自己的名字,地点和时间定向回答不准确。查体仍不配合。双侧巴彬斯基征阴性。复查末梢血糖9.3mmol/L。
***1小时30分钟,血压130/80mmHg,脉搏76次/分,意识恢复正常,问答合理,时间地点定向正确,双侧眼球运动正常,双侧瞳孔等大,直径3mm,光反射灵敏,额纹鼻唇沟对称,伸舌居中。四肢肌力5级,双侧巴彬斯基征阴性。仍建议家属带患者去上级医院查脑CT,建议患者家属调整胰岛素治疗方案。随后家属带患者离院,离院前末梢血糖12.9mmol/L。
【最后诊断】
2型糖尿病
低血糖昏迷
【病例讨论】
1.本例低血糖昏迷患者治疗上有没有缺陷?
2.复习糖尿病患者诊断低血糖的分级标准?
3.该患者意识水平恢复缓慢,在血糖9.3时候,意识水平才有明显恢复说明什么?能分享您治疗2型糖尿病患者低血糖的经验吗?

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yjb5200120 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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发表于 2018-3-29 15:26 | 显示全部楼层
1、本病例出现低血糖昏迷,表明其神经元葡萄糖耗竭,应尽快补充葡萄糖。用50%糖静20—50ml脉注射,并以5—10%葡萄糖静滴,边观察病情变化边测血糖。此例用10%葡萄糖500ml加50%葡萄糖40ml其混合后浓度为14%,所以神志恢复慢。2、低血糖昏迷可分轻、中、重三种。轻者只出现交感神经兴奋症状如心悸、焦虑、出汙、饥饿、震颤等,中度可伴有精神行为异常或意识改变如视物模糊、嗜睡等,重度病人出现晕厥、昏迷。3、低血糖昏迷应尽快补充高浓度葡萄糖,解决神经元葡萄糖耗竭状态。应本例开始应用葡萄糖浓度低、到输入到 一定量时才能使神经元葡萄糖耗竭状态改善,神志才能恢复,这时测血糖测是高的。

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xzp_dragon + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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发表于 2018-3-31 20:28 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2018-4-8 10:36 编辑
aishenzhong 发表于 2018-3-29 15:26
1、本病例出现低血糖昏迷,表明其神经元葡萄糖耗竭,应尽快补充葡萄糖。用50%糖静20—50ml脉注射,并以5—1 ...

[size=13.3333px]50%20—50ml[size=13.3333px]糖静[size=13.3333px]脉注射,是静推还是静滴?求指点 ,谢谢
发表于 2018-4-8 10:37 | 显示全部楼层
asd4651 发表于 2018-3-31 20:28
50%20—50ml糖静脉注射,是静推还是静滴?求指点 ,谢谢

50%20—50ml糖静脉注射,是静推还是静滴?
缓慢静脉注射!
发表于 2018-7-2 11:17 | 显示全部楼层
血钾测了没?
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