【黄煌经方医话】“大柴桂苓汤”与代谢综合征

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作者/黄煌

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“大柴桂苓汤”与代谢综合征

春节前Y先生来复诊了，效果满意。服用大柴胡汤合桂枝茯苓丸近两个月后，居高不下的空腹胰岛素指标已经下降，从半年前的303.7mU/L（17.8-173）降至187.2mU/L！而且，自我感觉舒适，疲劳感减轻，进食后的腹胀感消失。她的妻子也说先生的脸色不再暗红，好看多了。

Y先生年近七旬，身高180 cm，体重103 kg。长期高血压、高脂血症、高血尿酸、肥胖、脂肪肝，吃过不少西药，但效果一直不理想。这次，他终于露出了满意的笑容。我的用方是大柴胡汤与桂枝茯苓丸的合方：

柴胡20g、黄芩10g、姜半夏15g、枳壳20g、赤芍15g、生大黄5g、干姜5g、红枣15g、桂枝10g、肉桂10g、丹皮15g、桃仁15g、茯苓15g, 5/2服法，即每周服5天，休息2天。

Y先生患的是目前一种时髦的疾病：“代谢综合征”(metabolic syndrome, Mets)。代谢综合征是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，这些代谢紊乱是心脑血管病变以及糖尿病的病理基础。我对这个疾病的命名非常感兴趣，这和中医强调整体的思想不谋而合。这种命名方式，强调了异病同源，同源的本质就是同一种体质，同一个“人”。“代谢综合征”与其说是一种疾病，倒不如说是一种不健康的体质状态。代谢综合征的人群特征就是我们常说的“大柴胡汤人”，这种人群常常集中数病于一身，高胰岛素血症、高血压、高尿酸、高血脂、高粘血症、腹型肥胖、痛风、慢性肾病等，而大柴胡汤就是一张这种体质的调理方。

大柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、枳实、芍药、大黄、生姜、红枣八味药构成。经典方证是“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者”（136）“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者”（165）“呕不止，心下急，郁郁微烦者”（103）“按之心下满痛者”（十），古代多用于发热性疾病以及呕吐腹痛为表现的消化系统疾病。这些年来，大柴胡汤及其加减方被用于治疗高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、胰腺炎、胆囊炎、胆石症、抑郁症等各种疾病的报道屡见不鲜。大柴胡汤以其清热、通下、降逆、解郁、止痛的功效，成为当今调理实热性体质以及治疗代谢性疾病以及心脑血管疾病的重要配方。

由于个体差异，临床上用大柴胡汤需要加味或合方。或加黄连，或加石膏，或合桂枝茯苓丸，或合半夏厚朴汤、或合小陷胸汤、或合桃核承气汤等。大柴胡汤与桂枝茯苓丸的合方最为多见。为便于记忆，我们姑且称此合方为“大柴桂苓汤”。现代经方大家胡希恕先生最擅长使用，从他的医案看，此方曾用于高血压、糖尿病、脑溢血、脑梗塞、癫痫、脑震荡后遗症、脑炎、头痛、失眠、支气管哮喘等。本人临床也喜欢应用“大柴桂苓汤”，把他看作是“代谢综合征”的常用方。方证识别点主要有：1）面色暗红、上半身饱满、腹型肥胖的人。2）上腹膨隆按压疼痛、下腹部充实的人。3）舌苔厚口气重舌质紫暗的人。4）经常无故发怒或头痛失眠的人。5）有高血压、高脂血症、高血糖、脑梗、心梗以及胰胆胃病的人。根据本人的有限观察，病人服用本方后通常感到全身疲劳感的减轻，腹胀消失，情绪放松，睡眠改善，坚持服用一两个月，部分患者超高的体重、血压、血脂、血糖以及胰岛素指标等可以不同程度下降。

当然，我不是说“大柴桂苓汤”是治疗代谢综合征的专方，要确定两者之间的对应关系，还需要很多工作，但是，至少是一个思路和经验。代谢综合征的概念定义发表已经十多年了，但是至今还找不到应对胰岛素抵抗的化学药物，代谢综合征及其各个组分的疾病，也得不到根治的疗法，安全有效经济的干预手段也在寻找过程中，在这种情况下，这两首经方的组合，或许能成为攻克代谢综合征难题之路上的一块跳板。