社区医疗与急性心肌梗死

x****n

【病例导读】
急性心肌梗死是一种非常严重的内科急症，常常会危及生命。今日门诊所见患者，根据心电图可以诊断急性心肌梗死，累及广泛前壁和下壁，血压偏低，心律偏快，随着病情进展，左心功能必然受损，病情会迅速加重，随时有心跳骤停发生猝死的可能，预后很差。这个患者最后的处理结果是什么样的？我相信大家一定猜不到。
【病例资料】
患者男性，59岁，反复发作心前区痛，伴头晕1小时。否认以往特殊病史，宣称家里人都死了，没有家人，没有亲属，没有朋友，没有同事，也没有单位。自行步入诊室，无贫血貌，无紫绀，无呼吸困难，测血压110/70mmHg，心律110次/分，未闻及心脏杂音，两肺听诊无异常。
【检查结果】
急查心电图：

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立即含服硝酸甘油1片，5分钟后复查心电图，患者自称胸痛减轻。

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立即给患者按在平板车上，转送到急救室，患者一直拒绝提供任何家人或熟人的联系方式，只说了自己的名字、临时租住房的村名。

【病例讨论】
1.该患者的一般治疗措施？
2.如果该患者始终拒绝提供家属和熟人的联系方式，那么请提出相对安全的处理方法？

f****9

好奇结果。。。

f****9

很好奇结果。。。

1.一般的治疗：在社区条件下，给患者静卧休息，不要站立走动；吸氧、开放静脉通道，立即嚼服阿司匹林300MG，然后送往有条件的二级、或三级医院，争取早期溶栓治疗或急诊PCI。

2.这种情况就先上报吧，科室主任，分管领导，对这类人都有相关的应对方案，不要擅自主张，这年头治病救人之外，还是要懂的自保。

s****u

我提出两个问题与大家讨论。
1.这两张心电图胸导联定标的幅度不一致，前一张是5mm/mV，后一张是10mm/mV，所以从表面上看，后一张图上胸导联ST段进一步抬高，q波加深，其实两图并无动态变化。
2.从心电图上看，患者心肌损伤累及前壁和下壁，而这两个区域所对应的供血冠脉分支并不是同一分支，冠脉不同分支同时发生急性闭塞的可能性很小。我曾在《住院医生日记2》中看到一个病例——并非心梗的“典型”心梗，其心电图表现与本例类似，最后诊断为主动脉夹层。反过来看，如果真有冠脉不同分支同时发生急性闭塞导致急性前壁、下壁心梗，由于心电向量互相抵消，心电图上ST段抬高等表现倒是不明显了——当然这只是我看到的一家之言，我没有见过相关的病例报道。此外还要补充些病史：该患者有没有发热？其头晕是发热所致还是脑供血不足所致？发病前有没有感冒、腹泻？是否还要鉴别病毒性心肌炎？病毒性心肌炎的心电图也会出现不易定位的ST段抬高表现。

x****n

感谢@shfr_ssmu老师细致的观察和严谨的分析；感谢@f282602079 老师的积极响应。该患者***后共计逗留约20分钟。下面5幅心电图按时间顺序排列。供各位老师参考！后二幅图是含服硝酸甘油之后的。

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x****n

先说一下结果：患者自述心前区痛减轻，自述头晕，20多分钟时间里，医生反复提醒患者急性心肌梗死随时会有生命危险，要求患者哪怕提供他打工的老板的信息，我们也会请他的老板协商为他治病，但是患者坚决拒绝转院、拒绝入院。
立即报告医务科和院长，医务科长立即向患者所在辖区派出所询问，请求协助查找患者亲属或者其他任何社会关系。在此期间患者自行拔掉氧气，离床下地步行走出医院大楼，自称“我就是一点头晕，没有背的事”。
就这样，一个可能涉及LAD，和RCA闭塞的急性心梗患者，口袋里揣着我们开的硝酸甘油和一份心电图，步行离开医院，不知去向。

请各位老师评价，除了报警，除了含服硝酸甘油，我们还应该做什么，服用阿司匹林？服用氯吡格雷？强行阻拦患者留下治疗？怎样才能对该患者有更大的帮助？

x****n

回复@shfr_ssmu 老师，前壁心梗+下壁心梗，同时发生的情形还不是特别罕见，我在百度上还发现了类似这样的多支病变的病例报告（青年急性前壁、下壁ST段抬高型心肌梗死治疗策略）。或许我们的患者也是这样一个多支病变，涉及LAD和RCA。关于心电图，每幅图的作图时间以后发的图为准。非常遗憾，我们没有机会做心肌标志物，也没有机会做更多的观察和治疗。

a****g

止痛、吸氧、阿司匹林0.3嚼服、硝酸甘油静滴、肝素静滴或肝素钙皮下注射、极化液及支持疗法。并可立即紧急PCI或溶栓。如病人拒绝讲其亲属及其联系方式，只能药物保守治疗或病人自己签字做介入或溶栓治疗。

x****n

aishenzhong 发表于 2018-3-17 11:28
止痛、吸氧、阿司匹林0.3嚼服、硝酸甘油静滴、肝素静滴或肝素钙皮下注射、极化液及支持疗法。并可立即紧急P ...

患者在一开始就几乎拒绝了所以的医疗安排。昨晚心电图，含服硝酸甘油之后，自行离开医院。考虑到心电图显示的心脏缺血范围很大，预后凶险。

x****n

冠心病双向转诊标准。

1.上转至二级及以上医院的标准。

（1）社区初诊或者社区管理的冠心病患者，出现已下情况之一，应及时上转至二级及以上医院救治：

①首次发生心绞痛；

②无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变；

③稳定性心绞痛患者出现心绞痛发作频率增加，胸痛加重，持续时间延长，硝酸甘油对胸痛缓解效果不好，活动耐量减低或伴发严重症状；

④反复心绞痛发作，心电图有或无ST段压低，但有明显心衰症状或合并严重心律失常；

⑤胸痛伴新出现的左、右束支传导阻滞；

⑥首次发现陈旧性心肌梗死；新近发生或者可疑心力衰竭；

⑦急性冠脉综合征患者；

⑧不明原因的晕厥、血流动力学不稳定；

⑨出现其他严重合并症，如消化道出血、脑卒中等需要进一步检查者；需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图、冠脉CT、冠状动脉造影等检查者。

对于病情较严重、风险较高的患者应当在维持生命体征稳定条件下，及时转诊至有冠心病急症救治能力的二级以上医院救治。