先心病合并社区肺炎有关问题讨论（总结）

a****生

一般情况：患儿女，3月。
主诉：咳嗽7天，加重2天。
    现病史：患儿于7天前开始无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，非痉挛性，有痰，无呼吸困难，无恶心呕吐，无腹泻，在外口服药物治疗（具体不详），症状无好转，为进一步治疗，于今日转来我院就诊，门诊以“1 支气管肺炎 2 室间隔缺损”收入院。患儿自发病以来，精神不佳，睡眠及饮食差，大小便未见明显异常。
    既往史：患儿在1月左右因“先心病，室缺；小儿肺炎”在我院治疗10余天。肺炎痊愈出院。无肝炎、结核等传染病史接触史，按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。
    个人史：足月产，双胎，出生体重2.0Kg,生时哭声响亮，无青紫及窒息。营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史：父母身体健康，非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
     体检： T 37.0℃   P108次/分   R25次/分   Wt4.75Kg  神志清，精神不振，发育正常，营养一般，呼吸稍促，查体欠合作。双眼球转动灵活，呼吸平稳，鼻翼无扇动，口周无紫绀。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇红润，咽部充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，吸气三凹征阴性。两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上，无弥散，心前区无震颤，心界叩诊正常，心律108次/分，律齐，心音有力，心前区可及Ⅲ/6SM。腹部平坦，两侧对称，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
     辅助检查：血常规+CRP+呼吸五项：超敏C-反应蛋白:0.62mg/l,白细胞计数:11.0010^9/L,红细胞计数:3.8710^12/L,血红蛋白:111g/L,红细胞压积:37.00%,血小板计数:222.0010^9/L,淋巴细胞比率:40.50%,呼吸道合胞病毒IgM:阴性,肺炎支原体抗体IgM:阴性,柯萨奇病毒IgM:阴性,腺病毒IgM:阴性,肺炎衣原体抗体IgM:阴性。 胸片：双肺纹理增多模糊。
    初步诊断：1 支气管肺炎； 2 先天性心脏病，室间隔缺损。    住院经过：入院后给予抗感染、化痰、平喘、雾化吸入及对症支持等治疗，患儿喘息不见减轻。咳嗽、痰多。无发热，精神不振。但食欲尚可。查体：急性重病容，鼻周发绀，呼吸困难，吸气耸肩，颈静脉无充盈怒张，心律120bpm，律齐，可及三级收缩性杂音，肝脾不大，下肢不肿。
讨论问题：
1.本例先心病与社区肺炎同时存在，患儿喘息症系心衰还是肺炎加重症状？二者如何鉴别？
2.本例治疗上应该注意哪些问题？

l****o

这个应该是肺炎加重。先天性室间隔缺损，属于左向右分流型。容易形成肺动脉高压，右心衰竭，肝脾不大，就可排除之。二者重要鉴别点是：颈静脉无充盈怒张，肝脾不大。治疗上应该，1，吸氧。2，雾化吸入，对症处理，3，酌情应用抗生素。

a****生

讨论：
先心病合并肺炎患儿，临床发生心衰几率很高，且勿掉以轻心。根据上述信息，本例虽有呼吸困难、喘息症状，但是无心衰其它表现，比如肝脏增大，颈静脉怒张和水肿等。同意2楼爱友的分析，为肺炎症状加重的表现。
某些左向右分流的先天性心脏病由于左心压力高，使血液经过缺损的间隔孔通道流向右侧心腔，通过血循环到静脉系统造成肺部血管充血，因此病儿常常发生感冒、咳嗽、肺炎等。先心病患儿一旦得了肺炎也不容易痊愈，严重者还可能发生心力衰竭、溶血等，进而导致先天性心脏病患儿死亡。
本例虽无心衰表现，但是，由于存在基础先心病，肺炎症状比较顽固而且难治。实际上临床很多患儿肺炎反复，其病根在先心病。因室间隔缺损，导致患儿肺部充血，肺动脉压力升高，发生呼吸费力、呛咳、肺部淤血、水肿等。在此基础上，很容易导致先心病患儿发生肺炎。肺炎还会降低先心病患儿的免疫能力，使先心病的各种并发症出现几率大增，导致病情恶化。
在先心病患儿治疗的过程中，心力衰竭的发生前兆往往不明显，对于先心病患儿而言更是如此，这就要求我们密切观察病情，及时发现细微细节，有条件的单位需完善必要的辅助检查，比如心脏彩超，血气分析、BNP检测等，关键是及时发现，及时接受治疗。
值得注意的是，本例患儿输液时要注意滴速，加强护理，注重抗感染、化痰、平喘（包括雾化吸入）、营养支持等综合处理措施十分重要。总之，本例处理比较棘手，应该做好沟通交流工作，取得患儿父母的理解与支持，必要时，可转上级有条件的医院治疗。

a****生

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